Nefrología (MIR 2.0 2015)

Un año más, he colaborado con Emilienko en el proyecto MIR 2.0, que ya cumple 5 ediciones. Este año, Guillermo y yo hemos corregido las preguntas de Nefrología, dando una respuesta consensuada. A partir del 9 de febrero sabremos si, según el Ministerio, las hemos acertado o no. Además, me encargaré de formatear algunas páginas de Wikisanidad para que todos podáis ver las respuestas cuanto antes.

Este año ha habido 12 preguntas, estando 2 de ellas asociadas a una imagen. Ahí van las respuestas:

Pregunta 23. Pregunta vinculada a la imagen nº 12. En la TC que se muestra, el diagnóstico más probable es:

1. Poliquistosis renal.
2. Masa retroperitoneal.
3. Tuberculosis renal.
4. Neoplasia quística renal.
5. Uropatía obstructiva.

Respuesta correcta: 3.
En la TC observamos múltiples masas redondeadas de contenido heterogéneo en el riñón derecho. En un primer momento, podríamos pensar en una poliquistosis renal; pero dada la afectación unilateral tan marcada, el diagnóstico más probable es una tuberculosis renal.


Pregunta 24. Pregunta vinculada a la imagen nº 12. ¿Cuál entre las siguientes es la clínica más probable de la consulta de este paciente?

1. Hematuria macroscópica.
2. Poliglobulia, dolor y fiebre.
3. Fiebre, dolor y orinas oscuras.
4. Oligoanuria y dolor.
5. Febrícula y piuria estéril.

Respuesta correcta: 5.
En el examen MIR, febrícula y piuria estéril son patognomónicos de TBC genitourinaria.


Pregunta 98. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es INCORRECTA en relación a las alteraciones del equilibrio ácido-base?

1. El pH arterial se regula por la ecuación de Henderson-Hasselbach y es de 7.35-7.45.
2. La hipercapnia (aumento de la PaCO2) es consecuencia del aumento de producción de CO2.
3. La acidosis metabólica ocurre por aumento de producción endógena de ácidos, acumulación de ácidos y/o pérdida de bicarbonatos.
4. En los pacientes con acidosis láctica es frecuente encontrar una brecha o diferencia aniónica superior a 12 mmol/l.
5. El uso de soluciones alcalinizantes debe reservarse para casos de acidemias graves con pH <7.20.

Respuesta correcta: 2.
La causa más frecuente de hipercapnia es un déficit en la eliminación de CO2 por hipoventilación. El aumento de producción de CO2 es una causa rara (por sepsis, acidosis láctica o tirotoxicosis) y normalmente se acompaña de patología respiratoria. El resto de opciones son verdaderas.


Pregunta 99. Hombre de 47 años de edad que consulta por edemas en miembros inferiores de 3 semanas de evolución. En la analítica sanguínea presenta creatinina 1.3 mg/dl, colesterol total 270 mg/dl y albúmina 2,4 g/dl. En el sedimento de orina presenta 15-20 hematíes por campo y en orina de 24 horas se detecta proteinuria 3.7 g/día. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

1. Enfermedad de cambios mínimos.
2. Glomerulosclerosis focal y segmentaria.
3. Nefropatía membranosa.
4. Glomerulonefritis membranoproliferativa tipo I.
5. Glomerulonefritis proliferativa mesangial.

Respuesta correcta: 3.
Por edad (mayor de 40 años), sexo (varón) y características (síndrome nefrótico y microhematuria), el diagnóstico más probable es la nefropatía membranosa. Las respuestas 4 y 5 causan síndrome nefrítico. La respuesta 1 es más frecuente en niños. La respuesta 2 es más frecuente en afroestadounidenses y predomina sobretodo la proteinuria.


Pregunta 100. Mujer de 68 años de edad que es diagnosticada de una tuberculosis pulmonar. Se instauró tratamiento con Isoniacida, Rifampicina y Etambutol. A los 12 días de iniciado el tratamiento consulta por fiebre de 38ºC, exantema cutáneo, adenopatías, artralgia, dolor lumbar, oliguria y eosinofilia con deterioro agudo de la función renal. En el examen de orina se identificó hematuria, leucocituria con eosinofiluria en la tinción de Wright y proteinuria en rango no nefrótico (1,2 gramos diarios). Con estos datos clínicos el diagnóstico más probable es:

1. Necrosis tubular aguda por nefrotoxicidad a fármacos.
2. Necrosis tubular aguda de etiología isquémica.
3. Enfermedad ateroembólica.
4. Oclusión trombótica de la arteria renal principal.
5. Nefritis tubulointersticial aguda.

Respuesta correcta: 5.
La causa más frecuente de nefritis tubulointersticial aguda es la toma de antibióticos, entre ellos la rifampicina. El cuadro clínico es bastante inespecífico. Sólo en un 10 % de los casos se describe la tríada de fiebre, eosinofilia y exantema cutáneo. La oliguria y las artralgias podemos verlas en casi la mitad de los pacientes. La eosinofiluria y la proteinuria en rango variable son hallazgos típicos en la NTIA.


Pregunta 101. ¿En cuál de los siguientes tipos de glomerulonefritis existe una mayor indicación de IECAs o ARA-II como tratamiento antiproteinúrico?

1. Glomerulonefritis segmentaria y focal secundaria a hiperfiltración.
2. Glomerulonefritis aguda postinfecciosa.
3. Glomerulonefritis extracapilar.
4. Glomerulonefritis por cambios mínimos.
5. Glomerulonefritis membranoproliferativa.

Respuesta correcta: 1.
Cuando nos hablan de glomerulonefritis focal y segmentaria secundaria a hiperfiltración nos está indicando que lo más probable es que esa hiperfiltración sea secundaria a Diabetes mellitus. Con este dato, y teniendo en cuenta que se caracteriza por proteinuria en rango nefrótico, parece que la respuesta 1 es la más correcta.


Pregunta 102. ¿Cuál de las siguientes situaciones clínicas conlleva un mayor riesgo de progresión de la enfermedad renal crónica y requeriría un control más estricto por parte del nefrólogo?

1. Paciente diabético con un filtrado glomerular de 46 ml/min y un cociente albúmina/creatinina en orina de 25 mg/g.
2. Paciente diabético con filtrado glomerular de 89 ml/min y cociente albúmina/creatinina en orina de 475 mg/g.
3. Paciente hipertenso con filtrado glomerular de 65 ml/min y cociente albúmina/creatinina en orina de 150 mg/g.
4. Paciente hipertenso de 70 años con un quiste simple en cada riñón, filtrado glomerular de 35 ml/min y cociente albúmina/creatinina en orina de 10 mg/g.
5. Paciente hipertenso de 87 años con filtrado glomerular de 30 ml/min y cociente albúmina/creatinina en orina de 5 mg/g.

Respuesta correcta: 2.
Por el grado de albuminuria (>300 mg/g) y el filtrado glomerular conservado, parece que paciente presenta una nefropatía diabética estadio IV. Todo ello hace que presente mayor riesgo de progresión rápida hacia enfermedad renal crónica, por lo que precisa un control más estricto por el especialista.


Pregunta 103. Las nefropatías intersticiales crónicas afectan a las estructuras tubulares y al intersticio renal. Si analizamos los defectos funcionales que estas patologías pueden producir, NO esperaremos encontrarnos:

1. Isostenuria.
2. Alcalosis metabólica hipoclorémica.
3. Atrofia tubular y fibrosis intersticial en el estudio histológico renal.
4. Sedimento urinario normal o poco expresivo.
5. Proteinuria de cuantía menor de 2 gramos por día.

Respuesta correcta: 2.
La insuficiencia renal crónica, como la que aparece secundaria a las NTIC, se caracteriza por la presencia de acidosis metabólica, debido a la disminución de la capacidad del riñón para eliminar ácido, y no por alcalosis metabólica. El resto de opciones son verdaderas.


Pregunta 104. Chica de 18 años de edad que acude al Hospital por edemas en miembros inferiores de 1 semana de evolución, destacando en la analítica una proteinuria en rango nefrótico con hipoproteinemia e hipoalbuminemia. En la anamnesis refiere aftas orales recidivantes, artritis de pequeñas articulaciones de las manos, rash malar y fotosensibilidad. En el estudio etiológico destaca la presencia de ANA y anti-DNA con hipocomplementemia. La determinación de ANCA es negativa. Se realiza una biopsia renal en la que podríamos encontrar cualquiera de estos tipos de glomerulonefritis, EXCEPTO:

1. GNF mesangial.
2. GNF necrotizante paucinmune.
3. GNF proliferativa focal.
4. GNF proliferativa difusa.
5. GNF membranosa.

Respuesta correcta: 2.
El enunciado describe un cuadro de lupus eritematoso sistémico con nefritis lúpica. Esta entidad se divide histopatológicamente en clase I (mesangial mínima), clase II (mesangial proliferativa), clase III (proliferativa focal), clase IV (proliferativa difusa), clase V (membranosa) y clase VI (esclerosis avanzada). Por tanto, la única opción de las propuestas que no aparece es la GNF necrotizante paucinmune.


Pregunta 105. ¿Cuál de las siguientes combinaciones de fármacos se utiliza habitualmente en el tratamiento de mantenimiento de los pacientes portadores de un trasplante renal?

1. Tacrolimús, ciclosporina y micofenolato mofetilo.
2. Tacrolimús, micofenolato mofetilo y glucocorticoides.
3. Tacrolimús, sirolimús y micofenolato mofetilo.
4. Tacrolimús, azatioprina y micofenolato mofetilo.
5. Ciclosporina, azatioprina y micofenolato mofetilo.

Respuesta correcta: 2.
La combinación de tacrolimús, micofenolato mofetilo y corticoides (habitualmente prednisona) es la más frecuente en pacientes con injerto renal.


Pregunta 106. Hombre de 78 años de edad al que se realizó cateterismo cardíaco con revascularización de la arteria coronaria derecha hace 3 semanas y que consulta por náuseas y vómitos de 3 días de evolución. Presenta presión arterial de 185/85 mmHg y lesiones purpúreas en los dedos de ambos pies. En la analítica se objetiva urea 230 mg/dl y creatinina 5.8 mg/dl. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

1. Hipertensión arterial maligna.
2. Necrosis tubular aguda por contraste.
3. Insuficiencia renal rápidamente progresiva.
4. Enfermedad ateroembólica renal.
5. Estenosis de arteria renal bilateral.

Respuesta correcta: 4.
Un clásico del examen MIR. El antecedente de cateterismo intervencionista junto con la clínica digestiva, el deterioro de la función renal y las lesiones isquémicas en los dedos de los pies no deja lugar a dudas: se trata de una enfermedad ateroembólica.


Pregunta 213. ¿Cuál de las sustancias vasoactivas mencionadas contrae preferentemente las arteriolas eferentes glomerulares en la mayoría de estados fisiológicos?

1. Adrenalina.
2. Noradrenalina.
3. Endotelina.
4. Angiotensina II.
5. Bradicinina.

Respuesta correcta: 4.
La arteriola eferente es más sensible que la aferente a la acción de la angiotensina II. La adrenalina, noradrenalina y endotelina tienen efecto vasoconstrictor más marcado sobre la arteriola aferente. La bradicinina es un péptido vasodilatador.

Nos vamos de Congreso

Esta frase fue de las primeras que oí al llegar a mi servicio el pasado mes de junio tras acabar los cursos iniciales que imparte el hospital. Casi sin tiempo a aterrizar, tocaba ponerse a meter datos para poder hacer los pósters y buscar casos clínicos interesantes para presentarlos. En este caso se trataba del Congreso anual de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), que se celebró el pasado mes de noviembre en Málaga.

Lo primero que te hecha para atrás es el precio de las inscripciones:

Éstos son los precios de las inscripciones del próximo Congreso, que se celebrará en Murcia del 19 al 21 de noviembre

Esto es de locos. Después de haber ido, no lo vale ni por asomo. Durante los años de representante estudiantil, he podido colaborar con varios Comités Organizadores del Congreso de Educación Médica que organiza el CEEM cada año y puedo decir que se salen estupendos congresos para cientos de estudiantes de Medicina con presupuestos económicos. Obviamente, es a otra escala; pero es que es algo exagerado.

Si había algo que tenía muy claro, es que yo no iba a pagar semejante cantidad de dinero, así que tocaba buscar laboratorio que me lo pagara. No es ningún secreto (ni me avergüenza decir) que la inscripción al Congreso me la pagó Pzifer; el transporte, Daiichi Sankyo, y el alojamiento, Novo Nordisk. Esto no me obliga a nada con ellos, pues son conscientes de que soy R1 y sólo puedo prescribir en las guardias (y básicamente siempre es lo mismo). Ellos hacen su trabajo y yo, el mío (mi relación con los representantes dará para otro post, jeje).

Entonces, ¿qué me traigo yo del Congreso? Lo primero es que a un Congreso no se va a aprender. En éste, tomas referencias para estudiar en casa después. Es cierto que siempre te quedas con alguna cosa; pero para nada esto incluye todo lo que yo considero que es "aprender". Lo que sí aprendes con el Congreso es a crear una base de datos, ha diseñar un póster y a presentarlo, a utilizar el (maldito) SPSS... Para esto sí sirve un Congreso, para dar a conocer el trabajo que realizas durante el año previo, ¡que no es poco!

Durante el mismo, vas a las diferentes charlas que te interesan (nosotros, concretamente, fuimos principalmente a las que participaba uno de nuestros adjuntos) y vas buscando tu póster en las pantallitas para hacerte la foto de rigor con él, además de la sala donde tendrás que presentarlo.

Y, por supuesto, a un Congreso se va a socializar y a conocer la ciudad. En mi caso, era la primera vez que estaba en Málaga, así que tocaba paseo por el centro e ir a la playa a comer unos espetos, además de salir por la noche malagueña.

Después de todo el día en el Congreso, nos lo pasamos pipa en la noche malagueña

Y para finalizar...

• Puntos positivos de este Congreso:
• Diseñaron una aplicación muy intuitiva y útil.
• Algunas charlas podían verse en streaming.
• La localización. Málaga es una ciudad preciosa.
• Fuimos todos los residentes juntos en una furgoneta, al estilo de la familia que somos :)
• Puntos negativos de este Congreso:
• El precio de las inscripciones. Desorbitado, sin duda alguna.
• La localización del Palacio de Congresos. En medio de una autovía, lejos de todo.
• Muchas charlas solapadas. Hay mucha oferta; pero esto hace que tengas que elegir entre varias que consideras interesantes.
• El espacio para comer era muy pequeño para la gran cantidad de gente que estábamos allí.

¿Un Congreso es útil? Sí. ¿Es la panacea de la formación? No. Y para muestra, la charla sobre Medicina Interna 2.0, que tuvo de 2.0 sólo el nombre. Los congresos necesitan un cambio para que sean amenos y podamos aprovecharlos al 100%. Tarde o temprano, tendrán que adaptarse a los nuevos modelos de formación que demandamos los profesionales de la salud. ¡Todo un reto! A ver qué tal se nos presenta el de Murcia...

P.D.: Si has llegado hasta aquí, enhorabuena en primer lugar. No es fácil terminar de leer este testame... Digo, post. En segundo lugar, éste se engloba dentro del #CarnavalSalud de marzo, aunque sea algo tarde... Y, en tercer lugar, te esperamos el próximo martes, 29 de abril, a las 22:00 horas en el tweetup sobre este tema. Puedes participar con el hastag #cambiacongreso.

Cuando la hora llega

Ilustración de @mlalanda en su post Cuando sea vieja me moriré

Este mes llego tarde al #CarnavalSalud. La octava edición ha cerrado con 44 posts, ¡enhorabuena!
Nuestros amigos de Wikisanidad nos propusieron hablar sobre El derecho a bien morir. El texto que inspiró el tema es un post de Mónica Lalanda titulado Cuando sea vieja me moriré.

Cuando eliges dedicarte a la Medicina, empiezas a (intentar) asimilar que durante el ejercicio de tu profesión serás testigo del fallecimiento de algunas personas. Durante la carrera me enseñaron que la muerte forma parte de la vida; pero es durante la residencia cuando esto cobra mucho más sentido. Sin ir más lejos, hace unos días tenía que realizar el informe de ingreso de dos pacientes que fallecieron a las pocas horas de subir de Urgencias y a uno de ellos no me dio tiempo ni ir a verle antes del fatal desenlace.

La primera vez que me enfrenté al fallecimiento de un paciente fue hace un par de meses. Era una abuelita que venía de una residencia con un deterioro general bastante importante y fiebre. Tras unos análisis, resultó ser una infección urinaria que hizo que se descompensaran otras patologías previas que ya tenía. Debo añadir que en todo el proceso no apareció ningún familiar. A pesar del tratamiento antibiótico, la paciente no mejoró y finalmente falleció. Cuando me llamaron, me quedó un poco bloqueada porque jamás había visto un cuerpo muerto ni certificado una defunción, así que llamé a mi adjunta para decírselo. Ella me acompañó y me estuvo explicando el método: electrocardiograma, comprobar la arreactividad de las pupilas y la ausencia de respiración espontánea, etc.

El proceso de morir nunca es sencillo. En la mayoría de los casos, varios procesos confluyen y llevan al paciente a un deterioro progresivo durante el cual la familia y el propio paciente van asumiendo, ingreso tras ingreso, que éste se está apagando.
Sin embargo, en otras ocasiones, esto no es así y es donde, en mi opinión, el médico juega un papel importante. Hacer cosas, como poner una sonda nasogástrica o realizar una gastrostomía, es muy fácil. Lo realmente difícil es parar, es decir basta. Puede sonar muy frío, pero a veces llega un momento en que lo mejor que puede pasarle a un paciente es fallecer. En esos momentos en los que no merece la pena hacer nada más es donde el médico tiene que volver a hablar con los familiares, explicar de nuevo la situación. La comunicación es fundamental.

En mi opinión, debemos buscar una buena calidad de vida para nuestros pacientes, siempre, por supuesto, valorando el estado previo y la evolución de las patologías que ya presente.

Dos caras de una misma moneda, o no

Este mes vuelve #CarnavalSalud y desde Wikisanidad nos proponen hablar sobre marca personal y marca profesional, ¿juntas y revueltas?

Buscando un poco sobre este tema (en Wikisanidad podéis consultar más bibliografía sobre este tema), he encontrado la Guía práctica para el uso de redes sociales en organizaciones sanitarias, que nos da consejos sobre la publicación de contenidos y, respecto a Facebook, nos dice lo siguiente: "Queremos que toda la información llegue al máximo de personas posible y tener un perfil personal no hace sino reducir nuestro radio de comunicación". También me he topado con la Guía de usos y estilo en las redes sociales del Sistema Sanitario Público de Andalucía, que viene a decirnos prácticamente lo mismo.

Recién estrenada la residencia, mis perfiles sociales tienen mucho de personal y más bien poco de profesional, la verdad. Además, no suelo hablar sobre Medicina en general, sino sobre "mi Medicina": anécdotas que me suceden durante las guardias, la convivencia con otros residentes, el trato con el paciente en la planta... Todo ello relacionado con mi día a día en el hospital.

Por otra parte, creo que no podría separar del todo ambas facetas. No existe una línea nítida que las separe, me empapo de todo lo que puedo tanto dentro como fuera del hospital. No soy sólo residente de Medicina Interna, soy también la que viaja, la que lee Juego de Tronos, la que escucha música, la aficionada a la Fórmula 1, la que turistea, la que le encanta la playa... Como dice Rosa Taberner en su blog, mi yo-residente sería puro aburrimiento.

Y tú, ¿qué opinas?

Imagen: Trastorno disociativo.
Fuente: Manual de Psiquiatría (CTO).

Paciente empoderado (o cómo ponerle nombre a todo)

Desde wikisanidad, este mes nos proponen hablar sobre el paciente empoderado para el Carnaval de Salud de marzo y es que... ¡empoderarse está de moda!

"Quizá es un eufemismo con el que se pretende hacer descender a algunos médicos que todavía están encaramados a su pedestal, mientras que se pide a los enfermos que abandonen su permanente genuflexión ante una enfermedad y se levanten para participar mucho más de lo que lo han hecho hasta ahora en controlar una patología crónica." (Artículo El paciente empoderado en El Mundo Salud).

No me gusta el término "empoderado". Quizá paciente proactivo se adaptaría mejor al concepto; pero, aun así, creo que no es necesario catalogar a este tipo de paciente porque no deja de ser eso, otro tipo de paciente más.

Durante mis prácticas en el Centro de Salud, he visto pacientes que han venido con su propio diagnóstico ya hecho de casa y reclamando ciertas pruebas (por supuesto, gracias a Dr. Google y Dra. Wikipedia). Siempre he estado tentada a preguntar para qué venían al médico entonces si ya sabían qué les pasaba; pero nunca me he atrevido, la verdad.
Éste no es el paciente empoderado. Él conoce su enfermedad porque ha hablado con su médico, han ido forjando una relación basada en la profesionalidad y en la autonomía del paciente, no en el paternalismo. Los dos a la misma altura; pero cada uno en su papel. Esto no es ni más ni menos que el resultado de una buena relación médico-paciente, y para conseguirla se necesita fundamentalmente tiempo para hablar y escuchar (ambas cosas igualmente importantes). La comunicación es fundamental en todos los ámbitos de la vida y en la Medicina no iba a ser menos.

La sociedad evoluciona constantemente y hemos de adaptarnos a ello. No podemos olvidar entonces que los pacientes también son personas, que forman parte de la sociedad y que también evolucionan. Si los profesionales sanitarios utilizamos la red para compartir, publicar e informarnos, ¿por qué no los pacientes? Eso sí, nada sustituirá una consulta cara a cara. A veces nos pasamos queriéndole poner nombre a todo...