Nefrología (MIR 2.0 2015)

Un año más, he colaborado con Emilienko en el proyecto MIR 2.0, que ya cumple 5 ediciones. Este año, Guillermo y yo hemos corregido las preguntas de Nefrología, dando una respuesta consensuada. A partir del 9 de febrero sabremos si, según el Ministerio, las hemos acertado o no. Además, me encargaré de formatear algunas páginas de Wikisanidad para que todos podáis ver las respuestas cuanto antes.

Este año ha habido 12 preguntas, estando 2 de ellas asociadas a una imagen. Ahí van las respuestas:

Pregunta 23. Pregunta vinculada a la imagen nº 12. En la TC que se muestra, el diagnóstico más probable es:

1. Poliquistosis renal.
2. Masa retroperitoneal.
3. Tuberculosis renal.
4. Neoplasia quística renal.
5. Uropatía obstructiva.

Respuesta correcta: 3.
En la TC observamos múltiples masas redondeadas de contenido heterogéneo en el riñón derecho. En un primer momento, podríamos pensar en una poliquistosis renal; pero dada la afectación unilateral tan marcada, el diagnóstico más probable es una tuberculosis renal.


Pregunta 24. Pregunta vinculada a la imagen nº 12. ¿Cuál entre las siguientes es la clínica más probable de la consulta de este paciente?

1. Hematuria macroscópica.
2. Poliglobulia, dolor y fiebre.
3. Fiebre, dolor y orinas oscuras.
4. Oligoanuria y dolor.
5. Febrícula y piuria estéril.

Respuesta correcta: 5.
En el examen MIR, febrícula y piuria estéril son patognomónicos de TBC genitourinaria.


Pregunta 98. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es INCORRECTA en relación a las alteraciones del equilibrio ácido-base?

1. El pH arterial se regula por la ecuación de Henderson-Hasselbach y es de 7.35-7.45.
2. La hipercapnia (aumento de la PaCO2) es consecuencia del aumento de producción de CO2.
3. La acidosis metabólica ocurre por aumento de producción endógena de ácidos, acumulación de ácidos y/o pérdida de bicarbonatos.
4. En los pacientes con acidosis láctica es frecuente encontrar una brecha o diferencia aniónica superior a 12 mmol/l.
5. El uso de soluciones alcalinizantes debe reservarse para casos de acidemias graves con pH <7.20.

Respuesta correcta: 2.
La causa más frecuente de hipercapnia es un déficit en la eliminación de CO2 por hipoventilación. El aumento de producción de CO2 es una causa rara (por sepsis, acidosis láctica o tirotoxicosis) y normalmente se acompaña de patología respiratoria. El resto de opciones son verdaderas.


Pregunta 99. Hombre de 47 años de edad que consulta por edemas en miembros inferiores de 3 semanas de evolución. En la analítica sanguínea presenta creatinina 1.3 mg/dl, colesterol total 270 mg/dl y albúmina 2,4 g/dl. En el sedimento de orina presenta 15-20 hematíes por campo y en orina de 24 horas se detecta proteinuria 3.7 g/día. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

1. Enfermedad de cambios mínimos.
2. Glomerulosclerosis focal y segmentaria.
3. Nefropatía membranosa.
4. Glomerulonefritis membranoproliferativa tipo I.
5. Glomerulonefritis proliferativa mesangial.

Respuesta correcta: 3.
Por edad (mayor de 40 años), sexo (varón) y características (síndrome nefrótico y microhematuria), el diagnóstico más probable es la nefropatía membranosa. Las respuestas 4 y 5 causan síndrome nefrítico. La respuesta 1 es más frecuente en niños. La respuesta 2 es más frecuente en afroestadounidenses y predomina sobretodo la proteinuria.


Pregunta 100. Mujer de 68 años de edad que es diagnosticada de una tuberculosis pulmonar. Se instauró tratamiento con Isoniacida, Rifampicina y Etambutol. A los 12 días de iniciado el tratamiento consulta por fiebre de 38ºC, exantema cutáneo, adenopatías, artralgia, dolor lumbar, oliguria y eosinofilia con deterioro agudo de la función renal. En el examen de orina se identificó hematuria, leucocituria con eosinofiluria en la tinción de Wright y proteinuria en rango no nefrótico (1,2 gramos diarios). Con estos datos clínicos el diagnóstico más probable es:

1. Necrosis tubular aguda por nefrotoxicidad a fármacos.
2. Necrosis tubular aguda de etiología isquémica.
3. Enfermedad ateroembólica.
4. Oclusión trombótica de la arteria renal principal.
5. Nefritis tubulointersticial aguda.

Respuesta correcta: 5.
La causa más frecuente de nefritis tubulointersticial aguda es la toma de antibióticos, entre ellos la rifampicina. El cuadro clínico es bastante inespecífico. Sólo en un 10 % de los casos se describe la tríada de fiebre, eosinofilia y exantema cutáneo. La oliguria y las artralgias podemos verlas en casi la mitad de los pacientes. La eosinofiluria y la proteinuria en rango variable son hallazgos típicos en la NTIA.


Pregunta 101. ¿En cuál de los siguientes tipos de glomerulonefritis existe una mayor indicación de IECAs o ARA-II como tratamiento antiproteinúrico?

1. Glomerulonefritis segmentaria y focal secundaria a hiperfiltración.
2. Glomerulonefritis aguda postinfecciosa.
3. Glomerulonefritis extracapilar.
4. Glomerulonefritis por cambios mínimos.
5. Glomerulonefritis membranoproliferativa.

Respuesta correcta: 1.
Cuando nos hablan de glomerulonefritis focal y segmentaria secundaria a hiperfiltración nos está indicando que lo más probable es que esa hiperfiltración sea secundaria a Diabetes mellitus. Con este dato, y teniendo en cuenta que se caracteriza por proteinuria en rango nefrótico, parece que la respuesta 1 es la más correcta.


Pregunta 102. ¿Cuál de las siguientes situaciones clínicas conlleva un mayor riesgo de progresión de la enfermedad renal crónica y requeriría un control más estricto por parte del nefrólogo?

1. Paciente diabético con un filtrado glomerular de 46 ml/min y un cociente albúmina/creatinina en orina de 25 mg/g.
2. Paciente diabético con filtrado glomerular de 89 ml/min y cociente albúmina/creatinina en orina de 475 mg/g.
3. Paciente hipertenso con filtrado glomerular de 65 ml/min y cociente albúmina/creatinina en orina de 150 mg/g.
4. Paciente hipertenso de 70 años con un quiste simple en cada riñón, filtrado glomerular de 35 ml/min y cociente albúmina/creatinina en orina de 10 mg/g.
5. Paciente hipertenso de 87 años con filtrado glomerular de 30 ml/min y cociente albúmina/creatinina en orina de 5 mg/g.

Respuesta correcta: 2.
Por el grado de albuminuria (>300 mg/g) y el filtrado glomerular conservado, parece que paciente presenta una nefropatía diabética estadio IV. Todo ello hace que presente mayor riesgo de progresión rápida hacia enfermedad renal crónica, por lo que precisa un control más estricto por el especialista.


Pregunta 103. Las nefropatías intersticiales crónicas afectan a las estructuras tubulares y al intersticio renal. Si analizamos los defectos funcionales que estas patologías pueden producir, NO esperaremos encontrarnos:

1. Isostenuria.
2. Alcalosis metabólica hipoclorémica.
3. Atrofia tubular y fibrosis intersticial en el estudio histológico renal.
4. Sedimento urinario normal o poco expresivo.
5. Proteinuria de cuantía menor de 2 gramos por día.

Respuesta correcta: 2.
La insuficiencia renal crónica, como la que aparece secundaria a las NTIC, se caracteriza por la presencia de acidosis metabólica, debido a la disminución de la capacidad del riñón para eliminar ácido, y no por alcalosis metabólica. El resto de opciones son verdaderas.


Pregunta 104. Chica de 18 años de edad que acude al Hospital por edemas en miembros inferiores de 1 semana de evolución, destacando en la analítica una proteinuria en rango nefrótico con hipoproteinemia e hipoalbuminemia. En la anamnesis refiere aftas orales recidivantes, artritis de pequeñas articulaciones de las manos, rash malar y fotosensibilidad. En el estudio etiológico destaca la presencia de ANA y anti-DNA con hipocomplementemia. La determinación de ANCA es negativa. Se realiza una biopsia renal en la que podríamos encontrar cualquiera de estos tipos de glomerulonefritis, EXCEPTO:

1. GNF mesangial.
2. GNF necrotizante paucinmune.
3. GNF proliferativa focal.
4. GNF proliferativa difusa.
5. GNF membranosa.

Respuesta correcta: 2.
El enunciado describe un cuadro de lupus eritematoso sistémico con nefritis lúpica. Esta entidad se divide histopatológicamente en clase I (mesangial mínima), clase II (mesangial proliferativa), clase III (proliferativa focal), clase IV (proliferativa difusa), clase V (membranosa) y clase VI (esclerosis avanzada). Por tanto, la única opción de las propuestas que no aparece es la GNF necrotizante paucinmune.


Pregunta 105. ¿Cuál de las siguientes combinaciones de fármacos se utiliza habitualmente en el tratamiento de mantenimiento de los pacientes portadores de un trasplante renal?

1. Tacrolimús, ciclosporina y micofenolato mofetilo.
2. Tacrolimús, micofenolato mofetilo y glucocorticoides.
3. Tacrolimús, sirolimús y micofenolato mofetilo.
4. Tacrolimús, azatioprina y micofenolato mofetilo.
5. Ciclosporina, azatioprina y micofenolato mofetilo.

Respuesta correcta: 2.
La combinación de tacrolimús, micofenolato mofetilo y corticoides (habitualmente prednisona) es la más frecuente en pacientes con injerto renal.


Pregunta 106. Hombre de 78 años de edad al que se realizó cateterismo cardíaco con revascularización de la arteria coronaria derecha hace 3 semanas y que consulta por náuseas y vómitos de 3 días de evolución. Presenta presión arterial de 185/85 mmHg y lesiones purpúreas en los dedos de ambos pies. En la analítica se objetiva urea 230 mg/dl y creatinina 5.8 mg/dl. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

1. Hipertensión arterial maligna.
2. Necrosis tubular aguda por contraste.
3. Insuficiencia renal rápidamente progresiva.
4. Enfermedad ateroembólica renal.
5. Estenosis de arteria renal bilateral.

Respuesta correcta: 4.
Un clásico del examen MIR. El antecedente de cateterismo intervencionista junto con la clínica digestiva, el deterioro de la función renal y las lesiones isquémicas en los dedos de los pies no deja lugar a dudas: se trata de una enfermedad ateroembólica.


Pregunta 213. ¿Cuál de las sustancias vasoactivas mencionadas contrae preferentemente las arteriolas eferentes glomerulares en la mayoría de estados fisiológicos?

1. Adrenalina.
2. Noradrenalina.
3. Endotelina.
4. Angiotensina II.
5. Bradicinina.

Respuesta correcta: 4.
La arteriola eferente es más sensible que la aferente a la acción de la angiotensina II. La adrenalina, noradrenalina y endotelina tienen efecto vasoconstrictor más marcado sobre la arteriola aferente. La bradicinina es un péptido vasodilatador.

Érase una vez la Troncalidad

El pasado mes de agosto se publicó en el BOE el Real Decreto definitivo de la (famosísima) Troncalidad.

Pero esto no es de ahora...

En noviembre de 2003 se aprobó la Ley de Ordenación de Profesiones Sanitarias (LOPS), en la que ya se hablaba de la Troncalidad. Es decir, que, en realidad, lleva aprobada más de 10 años. Durante los años siguientes, ha habido mucho debate. Desde el CEEM, este tema siempre ha sido tratado en las reuniones con el Ministerio, suponiendo siempre un tira y afloja.

En el año 2010 se produjo un punto de inflexión: un nuevo examen tras el periodo troncal. Esto era totalmente inadmisible. Por ello, se convocó una manifestación para el 13 de mayo de ese mismo año. Todo estaba preparado: pancartas, batas, autobuses desde varios puntos del país... Hasta que la tarde del 12 de mayo recibimos un fax desde el Ministerio aceptando todas nuestras reivindicaciones. Esto nos dejó con un sabor agridulce: bien porque conseguimos lo que nos propusimos; pero mal porque ya estaba todo preparado y nos apetecía dar un poco de guerra (para qué negarlo). Después, todo permaneció más o menos en stanby, llegando el año 2012 en el que finalicé la carrera y mi trabajo en el CEEM, y me centré en el examen MIR.

Así llegamos a 2013 y 2014, años en los que ha empezado a revolverse todo esto de nuevo. Nuevos posicionamientos y nuevas manifestaciones. Y el Ministerio a su bola, como siempre. De sobra es conocido el problema con los numerus clausus, las plazas MIR, la falta de espacio en los hospitales para todos... Pero de esto ya hablaremos otro día.

Tal y como iniciaba este post, en julio se aprobó el RD de Troncalidad y hay muchos aspectos destacables; pero me centraré en lo que más me interesaría ahora mismo como residente:

• Durante el periodo troncal del programa formativo oficial de las especialidades troncales no se autorizarán rotaciones externas. La duración de las rotaciones externas durante el periodo de formación específica del programa oficial de las especialidades troncales no podrá superar los 4 meses, en la totalidad de dicho periodo. Esto supondrá un gran problema en algunas especialidades de mi hospital. Por ejemplo, los residentes de Cardiología rotan durante un año en la unidad de arritmias del Hospital General Universitario de Alicante. Algunas especialidades, como Psiquiatría o Neurología, hacen bastantes rotaciones externas; pero no les cuentan como tal por convenios entre hospitales. Donde está la ley está la trampa, ¿no?
• El diseño y la estructura básica del libro del residente se llevará a cabo, en lo que se refiere al periodo de formación troncal, por la comisión delegada de tronco que en cada caso corresponda y para el periodo de formación específica por la comisión nacional de la especialidad. Si no era lo suficientemente inútil rellenar uno, ahora habrá que hacerlo con dos.
• La evaluación del último año de tronco podrá ser positiva, negativa recuperable o negativa no recuperable. Tendrá carácter de evaluación final de tronco y se llevará a cabo por el comité de evaluación al concluir el noveno mes del último año del periodo troncal. Es decir, que la evaluación será 3 meses antes de acabar el tronco.
• Si la evaluación es positiva: el residente podrá realizar una rotación de 3 meses en áreas de especial interés, que no se considerará como rotación externa y que se tendrá que realizar dentro de la comunidad autónoma.
• Si la evaluación en negativa recuperable: la recuperación se llevará a cabo en los 3 últimos meses del periodo troncal.
• El cupo de plazas en formación que integrará la oferta de reespecialización para todo el Estado se referirá a especialidades deficitarias [...]. Este cupo no podrá ser superior al 2 % de las plazas ofertadas para la totalidad de especialidades troncales en la convocatoria anual en la que, en su caso, se incluyan. El porcentaje máximo de plazas en formación que podrán ofertarse en cada comunidad autónoma [...] no podrá ser superior al 10 % del total de las ofertadas por la correspondiente comunidad autónoma en la convocatoria nacional en la que se incluyan.
• A las personas con discapacidad que obtengan un título de especialista en ciencias de la salud por el sistema de residencia, habiéndose acogido al turno de personas con discapacidad, y participen en pruebas selectivas posteriores para acceder a otro título de especialista por dicho sistema no les será de aplicación el porcentaje del 7 % de las plazas ofertadas que se asignen a personas con discapacidad en dichas convocatorias. Vaya por delante que estoy totalmente en contra de esta llamada "medida de acción positiva", no le encuentro el sentido. ¿Cupo para una cosa y no para otra? ¿Discapacitado para una prueba y no para otra?
• La puntuación mínima exigible para superar la prueba objetiva se obtendrá aplicando un porcentaje a la media aritmética de las diez máximas valoraciones individuales obtenidas en dicha prueba, [...]. No se establece un porcentaje fijo. Parece que se podrá ir modificando en cada convocatoria. El peso de la prueba y del expediente siguen igual.
• En las especialidades troncales, la elección se realizará en dos fases. En la primera fase se elegirá tronco y unidad docente del periodo troncal; la segunda fase se llevará a cabo una vez cursado el tronco y obtenida una evaluación positiva de éste. En esta segunda fase, para la elección de unidad docente y especialidad, se ofertarán las plazas en formación de las especialidades incluidas en la convocatoria anual en la que se eligió tronco y unidad docente del periodo troncal. He aquí el quid de la cuestión. Sin duda, el punto más importante de todo este RD y que ha protagonizado todas las reivindicaciones de los estudiantes. Finalmente, el Ministerio se ha salido con la suya. Ahora sí que la residencia se convertirá en competición.
• A partir de la convocatoria de pruebas selectivas 2015 para el acceso en 2016 a plazas de formación sanitaria especializada, no se ofertarán plazas en formación en régimen de alumnado de las especialidades de Hidrología Médica, Medicina de la Educación Física y el Deporte, Medicina Legal y Forense, y Farmacia Industrial y Galénica. Se confirma lo que aparecía en anteriores borradores.
• La convocatoria de pruebas selectivas 2014 para el acceso en el año 2015 a plazas de formación sanitaria especializada se regulará [...] por la normativa vigente anterior a este real decreto. Es decir, que los que ahora os estáis preparando el MIR, no sufriréis la Troncalidad. Hubiera sido muy precipitado.

Una vez leído este RD, me surgen algunas dudas:

• ¿Y si en la segunda fase me quedo sin plaza que quería? La gran pregunta.
• ¿Y si quiero reespecializarme en una especialidad de otro tronco? Seguramente toque realizar de nuevo el examen MIR y hacer el tronco correspondiente; pero no se especifica en ningún sitio.
• ¿Qué ocurrirá con las especialidades en régimen de alumnado? ¿Cada escuela hará su propia convocatoria?

Debate: Los médicos Internos Residentes

Para Todos La 2 - Debate: Los médicos internos residentes

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