Rotando en Neurología

Durante los meses de marzo y abril estuve rotando en el servicio de Neurología de mi hospital. En mi opinión, y después de haber pasado por varios servicios ya, es de los mejores. Todos los adjuntos son jóvenes y su jefe les invita y apoya en todo lo que proponen hacer. A mí me da mucha envidia, la verdad.

La mayoría de los pacientes que ingresan en la planta tienen patología cerebrovascular, es decir, los ictus. Mi hospital es referencia para código ictus, así que recibimos pacientes de otros hospitales de alrededor para realizar fibrinolisis dentro del tiempo estipulado (4,5 horas). En estos otros hospitales también es posible realizar fibrinolisis; pero, al no tener neurólogo de guardia, ésta se hace en la UCI. En mi hospital, el neurólogo es el que la realiza en el box de paradas de Urgencias.

Los residentes de Neurología hacen guardia física 24h (aunque no hay residente todos los días), mientras que el adjunto está localizado (aunque suele estar durante la tarde en el hospital) y viene para los códigos, y siempre están disponibles para consultar dudas.

El resto de pacientes ingresados es de lo más variado: cefaleas, meningitis, sospechas de ELA o esclerosis múltiple, estudio de lesiones cerebrales.

La rotación por este servicio ha sido excelente. Todos son amables y muy docentes. Mi objetivo número 1 era aprender a hacer una buena exploración neurológica y el adjunto con el que he rotado se ha encargado de que lo cumpliera con creces.
Sin duda, son un ejemplo a seguir por el resto de servicios de mi hospital (incluyendo el mío, por supuesto).

Os dejo la sesión que presenté al final del rotatorio sobre síndromes paraneoplásicos neurológicos.

Rotando en Oncología

Durante los meses de enero y febrero estuve rotando por el servicio de Oncología de mi hospital.

Durante esta rotación, básicamente tienes que aprender el manejo de síntomas y de las urgencias oncológicas:

• Toxicidades hematológicas. La estrella es la neutropenia febril, que normalmente suelen ser de bajo riesgo y pueden manejarse de forma ambulatoria con antibioticoterapia profiláctica (o terapéutica si tenemos foco) y estimulantes de colonias (en caso necesario).
• Compresión medular. Ésta sí que es una verdadera urgencia. Tenemos que actuar muy rápido para aumentar las posibilidades de recuperación del déficit neurológico (sensitivo, motor, autonómico, o todos a la vez).
• Dolor. El dolor oncológico es otra de las entidades estrella en el manejo de pacientes oncológicos. En general, suele ser tan sencillo como identificar el tipo de dolor y progresar en función de la escalera analgésica de la OMS. Hay que perderle el miedo a los opiáceos, ya que, si se usan bien, no tienen por qué ocasionar complicaciones.
• Disnea. Un síntoma frecuente en paciente con cáncer de pulmón, que, además, suelen haber sido fumadores y tener EPOC. Lo más frecuente es que la disnea sea secundaria a una infección respiratoria. Por si no teníamos suficiente, esta infección también nos puede descompensar cardiológicamente y podemos encontrarnos con pacientes con cierto componente de insuficiencia cardiaca o con fibrilación auricular rápida. En estos casos tendremos que combinar broncodilatadores, diuréticos y/o frenadores según precise nuestro paciente. Hay que prestar atención especial al tromboembolismo pulmonar, ya que en pacientes oncológicos puede que no se presente de la forma típica. Sin duda, en el caso de la disnea podremos plantearnos un gran diagnóstico diferencial.
• Obstrucción intestinal. Es una complicación frecuente en paciente con cáncer de colon, ya que el tumor suele ir ocupando la luz intestinal, dificultando el paso de las heces. En este caso, hay que valorar la indicación quirúrgica. En ocasiones, esta obstrucción es secundaria a los implantes peritoneales del tumor, es decir, el tumor metastatiza a peritoneo y se formas focos de obstrucción. Debido a este carácter multifocal, el tratamiento es mucho más difícil y, en general, no suele tener buen pronóstico.
• Vómitos. Suelen ser secundarios a los tratamientos quimio-radioterápicos. Normalmente, los pacientes suelen llevar un pretratamiento antiemético, así que no es frecuente ver este síntoma.

Es importante aprender a manejar los síntomas en el paciente oncológico, ya que supone una buena parte de las llamadas durante las guardias. En general, las urgencias oncológicas se suelen manejar en Urgencias y en la planta ves la evolución, salvo excepciones.

Por otra parte, es importante saber que los pacientes oncológicos también pueden tener patologías habituales que nada tengan que ver con su tumor. Es decir, pueden tener cólicos biliares, infecciones respiratorias y urinarias (sin estar neutropénicos)… Gran parte de todo lo que les pasa es debido a su tumor o a los tratamientos; pero no siempre.

En la última semana de mi rotación hice una sesión de revisión sobre síndromes paraneoplásicos cutáneos, es decir, lesiones cutáneas que deben hacernos pensar que pueda haber un tumor maligno. En general, son entidades muy poco frecuentes y, además, también pueden aparecer sin que haya nada maligno circulando por el cuerpo.

Tradición oral vs. Evidencia científica

La Medicina basada en la evidencia trata de integrar la mejor evidencia científica,
la experiencia del clínico y los valores y preferencias del paciente

Durante nuestra rotación por el servicio de Urgencias, cada uno de los residentes tenemos que presentar una pequeña sesión clínica. Como estamos en pleno periodo vacacional, estas sesiones son bastante sencillas y aprovechamos para repasar patología frecuente que llega a este servicio.

Hace unos días, una compañera hizo una sesión sobre el Manejo del escroto agudo en Urgencias. Dentro de esta denominación se engloban varias entidades, siendo una de ellas la torsión de la hidátide de Morgagni, que fue la que dio lugar al debate. El debate era sobre si se pautaba o no antibioticoterapia como parte del tratamiento. La adjunta que tutorizaba esta sesión afirmaba que sí (no recuerdo que antibiótico dijo, creo que algún betalactámico) mientras que mi compañera, después de consultar varios manuales sobre Urgencias y Urología, sostenía que no.

Para intentar desempatar, busqué en UpToDate y encontré lo siguiente:

Obviamente, esto no sentó muy bien...

Durante la sesión, se preguntó al resto de adjuntos y todos afirmaron que no se prescribía antibiótico. Puede que antes sí estuviera indicado; pero hoy en día la evidencia nos dice que no.

Foto: Medicina basada en la evidencia

Fuente: Escepticismo del paciente hacia la MBE