Rotando en Enfermedades Infecciosas

De enero a agosto estuve rotando por la Unidad de Enfermedades Infecciosas de mi hospital (6 meses de rotación establecida y 2 meses más "por necesidades del servicio"). Esta unidad es una sección que pertenece al servicio de Medicina Interna; pero que funciona totalmente aparte (al igual que ocurre con Reumatología, Endocrinología y la propia sección de Medicina Interna). Tradicionalmente es una rotación muy exigente, tanto para el residente de Medicina Interna como para los de otras especialidades. El residente de Interna que rota abarca muchos más aspectos que cualquier otro rotante, ya que es un campo propio de la Medicina Interna, y, como rotamos ya "de mayores", pues nos dan mucha autonomía.

Mi rotación ha estado estructurada de la siguiente forma (en cada parte tenía un adjunto-tutor):

• Enero-febrero: interconsultas y consulta. Se ven interconsultas de prácticamente todos los servicios y pueden ser de cualquier índole, como por ejemplo una infección de prótesis (pautaremos el tratamiento hospitalario y domiciliario, y la seguiremos en la consulta hasta su resolución), manejo de antibioticoterapia (a veces nos llama Farmacia para revisar algún tratamiento que lleva puesto mucho tiempo o para valorar la prescripción de antibióticos/antifúngicos especiales, como voriconazol, caspofungina, ceftolozano-tazobactam, dalbavancina...) y, básicamente, para la valoración de cualquier paciente que nos solicite un servicio. La consulta se divide en revisiones, primeras visitas y atención urgente. Tenemos revisiones de pacientes que ya han visto otros residentes de Interna que ya han pasado antes y que continúan necesitando seguimiento por motivos muy diversos (necesitan antibioticoterapia durante un largo tiempo por las características de su infección, necesitan ser revisados cada determinado tiempo para asegurarnos de que esa infección no recidiva, pacientes con prótesis vasculares que no pueden intervenirse y necesitan antibiótico de por vida, o pacientes que hemos visto previamente por interconsulta). Las primeras visitas son pacientes que se derivan desde Atención Primaria, Urgencias y otras especialidades hospitalarias, y generalmente suelen ser procesos relativamente cortos y que precisarán poco seguimiento. La atención urgente suele ser para pacientes que ya vemos en la unidad y que consultan por un problema surgido en los últimos días/horas. La mayoría de este tipo de consultas suele venir de pacientes VIH con alguna sintomatología (principalmente fiebre). Una de las ventajas que tiene esta unidad es que posee un hospital de día pegado a las consultas, así que podemos poner tratamientos y coger muestras varias allí mismo, con lo que evitamos muchos ingresos y facilita el manejo ambulatorio de los pacientes.
• Marzo-junio: planta de hospitalización y consulta. La planta de hospitalización consiste básicamente en los pacientes ingresados, tanto desde Urgencias como desde la consulta, y los procedentes de otros servicios (cambios de servicio). El volumen de pacientes ingresados va por temporadas (en invierno predomina la sintomatología respiratoria -y el número de pacientes ingresados crece exponencialmente- y en verano más la sintomatología a nivel urinario/renal), aunque, salvando picos aislados (sobre todo en invierno), suele ser un número bastante estable.
• Julio-agosto: consulta, intersconsultas y busca. Creo que el busca no necesita mucha explicación... Te llaman de muchas cosas: pacientes ingresados, tanto de la unidad como de otros servicios (si los llevas por interconsulta o para hacerte una consulta directamente), Urgencias, centros de salud, etc. Básicamente te llaman para cualquier cosa.

Quiero destacar el papel de la unidad de Hospitalización a Domicilio y del servicio de Farmacia Hospitalaria de mi hospital. Sin su trabajo, no sería posible la administración ambulatoria de muchos tratamientos antibióticos a medio-largo plazo que realizamos a través de los infusores. La colaboración de todos hace posible que los pacientes no tengan que permanecer ingresados durante semanas-meses para recibir los tratamientos, como ocurre en endocarditis, infecciones de prótesis, osteomielitis, abscesos, etc. Esto sí es manejo multidisciplinar de los pacientes.

Además, 8 meses dan para muuuuuuuchas sesiones, así que os las dejo por aquí para que les echéis un vistazo por si os son de ayuda en algún momento. Si llegas hasta el final (¡enhorabuena!), te esperan dos interesantes algoritmos ;)

Interpretación de hemocultivos

Carbapenémicos

Infección tuberculosa latente

Parásitos y tejido pulmonar


Enfermedades exantemáticas

Lesiones pulmonares cavitadas

Enterovirus

Infecciones de piel y partes blandas

Malaria importada

Sífilis

Además, os dejo un par de algoritmos que realizamos a partir de dos de mis sesiones:

• Algoritmo diagnóstico-terapéutico sobre infección tuberculosa latente
• Algoritmo diagnóstico-terapéutico sobre malaria importada

Últimas rotaciones de 2015

Después de mucho tiempo sin pasar por aquí, por motivos varios, no quiero dejar de comentar las últimas rotaciones del año pasado tras haber pasado por Medicina Digestiva.

El verano lo pasé en mi servicio. Como soy R3, aún no llevo pacientes sola (sí que me los asignarán de R4 y R5); pero claro, llevo muchas guardias de planta, algunas sin otro resi que me acompañe, así que voy cogiendo autonomía a medida que pasan los meses, y mi tutora se da cuenta de que ya quiero ir despegando. Después de un año rotando por otros servicios, ya tenía ganas de volver. Estaba cansada de la "cachitología" y necesitaba volver a ver "el todo".

Durante los meses de octubre y noviembre estuve rotando en Nefrología, una de las disciplinas más importantes para un internista: manejo de fluidos, trastornos del equilibrio ácido-base, trastornos de los iones, diálisis, diagnóstico etiológico y manejo de la insuficiencia renal… Y desde hace unos pocos años, en mi hospital se hace trasplante renal. No la he aprovechado tanto como hubiera querido: muy pocos pacientes ingresados, no se hacen sesiones clínicas… Ahora mismo la plantilla se está actualizando y adjuntos más jóvenes que sí tienen ganas de hacer cosas. Ya lo he mencionado en alguna otra ocasión; pero, dada la importancia para la formación de un buen internista, creo que, en estos momentos, esta rotación deberíamos hacerla en otro hospital para aprovechar esos meses como se merecen.

El mes de diciembre lo he pasado en Dermatología. Lo confieso: ha sido una rotación relajada. Agradecí tener esta rotación porque las guardias de ese mes (y las de Navidad en particular) suelen ser muy agotadoras. Creo que he aprovechado bien esta rotación para saber identificar y manejar en un primer momento las principales patologías que se nos presentan en el día a día de la planta y en Urgencias, además de haber realizado algunas biopsias, ya que me encanta realizar técnicas.

Y tras las vacaciones, llegó enero y una nueva rotación: Enfermedades Infecciosas, en la que estoy actualmente. En teoría, la rotación son 6 meses; pero por "necesidades del servicio" estaré 2 meses más. Tras finalizar la rotación, os la contaré en una entrada.

Rotando en Digestivo

Durante los meses de mayo y junio de 2015 roté por el servicio de Medicina Digestiva de mi hospital.

Además de la planta de hospitalización, que es lo que más me interesaba de la rotación, en mi hospital también se realizan endoscopias digestivas y otras exploraciones especiales (como la CPRE y la ecoendoscopia, por ejemplo), además del cribado de cáncer colorrectal.

Durante mi rotación, pude ver patología muy variada y frecuente: pancreatitis, enfermedad inflamatoria descompensada, cólicos biliares mantenidos, colangitis... Además del proceso diagnóstico de entidades neoplásicas que afectan al sistema digestivo, páncreas, hígado y vías biliares. Como en mi hospital no hay Digestivo de guardia (las guardias son de Interna), es fundamental saber manejar lo básico de estas patologías y creo que lo he conseguido en esta rotación.

El servicio cuenta con una plantilla joven y trabajadora. He estado muy a gusto y alguna comida que otra hemos organizado. Creo que he aprovechado bien la rotación.

Para despedirme, expuse una sesión clínica sobre diagnóstico diferencial y manejo de lesiones ocupantes de espacio en el hígado, es decir, que adapté un poco la que di en el centro de salud.

Espera, espera... ¿ya soy R3?

Antes de que me diera cuenta, ya volvía a tener en la pantalla la elección de plazas de MIR y casi era R3…

Vuelvo a sentir que el año ha pasado muy rápido y que aún me queda mucho por recorrer. Durante el año de R2 he pasado por muchos servicios importantes en mi formación y me he visto más suelta a la hora de resolver casos que en un principio pueden parecer muy complejos. Además, en las guardias me van dejando ser cada vez más autónoma y llevando el paso de las decisiones. Si miro atrás y veo la evolución, me siento muy satisfecha, pues he tenido casos que creo que no hubiera sabido resolver de R1. Obviamente, aún queda mucho por recorrer y por aprender…

El paso a R3 significa hacer más guardias en la planta, de tal forma que haré 2 en Urgencias y 3 en planta. En mi hospital, nunca dejamos de lado Urgencias (de R4 y 5 hacemos una guardia al mes en Urgencias). Hay hospitales en los que esto no es así; pero a mí me parece fundamental no desconectar (personalmente, me gusta Urgencias), además de que puede ser una salida laboral en los primeros meses-años de adjunto. Eso sí, ¡a mi Interna no la cambio por nada!

En mayo llegaron los nuevo peques y ya los tenemos haciendo guardias con nosotros. Ahora que les veo me paro a pensar si yo también fui así. Pues sí, también les pedía de todo a los pacientes (hay pacientes que te cuentan tantas cosas, que no tienes ni idea de lo que les pasa…), preguntaba si estaba indicado hacer una radiografía, si el paciente podía comer o tenía que dejarle en ayunas.

A medida que pasan los meses y años, me doy cuenta de que han cambiado muchas cosas. Ahora soy yo la que recibe al SAMU a las 5 de la mañana, la que decide si un paciente pasa o no al box de paradas, si le pido ya un TAC o espero unas horas más, si ingreso o no a un paciente. Todo cambia en poco tiempo.

Queridos R1, ¡bienvenidos! No tengáis miedo a preguntar(nos) ni a dudar. Si no estáis seguros de algo, reinterrogad y reexplorad al paciente, consultad los libros y a los adjuntos. Y recordad que los resis mayores siempre estaremos ahí ;)

Feliz Navidad

Quedan pocos días para que finalice este 2014 y aún quedan entradas en "Borradores" a las que espero dar salida en el próximo 2015. Ha sido un año lleno de trabajo y viajes. Sólo espero que 2015 sea, al menos, igual.

Felices fiestas a todos, especialmente a los que en estos días estaréis (estaremos) de guardia en estas fechas tan señaladas.

Las primeras rotaciones

El pasado mes de enero dejaba mi querido servicio para adentrarme en el mundo de las rotaciones. Hasta entonces, sólo había salido de mi servicio para realizar la rotación por el servicio de Urgencias, que fue allá por el mes de agosto. Dado que, de momento, hago todas las guardias ahí, digamos que esa rotación no era nada nuevo, la verdad.

Durante los meses de enero y febrero estuve en el servicio de Neumología. No voy a negar que la rotación fue un poco dura, ya que me pilló en plena época de exacerbaciones, infecciones y gripe A, y no había día que saliera antes de las 4 de la tarde; pero, sin duda, todo ello ha hecho que haya sido una rotación muy aprovechada. He aprendido a interpretar (bien) una espirometría, me han permitido realizar toracocentesis (algunas guiadas por ecografía) y broncoscopias, he visto mis primeras acropaquias (en la imagen comparo mi mano con la de un paciente) y he aprendido a evaluar los tratamientos en pacientes con EPOC y asma bronquial. Sin olvidarnos tampoco de la famosa gripe A, por supuesto. Además, mi tutora en ese servicio era una adjunta que llevaba sólo 3 meses en el hospital, así que las dos nos enseñábamos cosas mutuamente: ella me enseñaba la Neumología y yo a manejarse por el hospital (conocer a otros residentes y adjuntos, cómo pedir ciertas pruebas, etc.).

Dentro de la rutina de infecciones respiratorias y EPOC, tuvimos dos casos interesantes: alveolitis alérgica extrínseca y una sospecha de fibrosis quísitica. De la primera ya hice una sesión y de la segunda, estamos a la espera de algunas pruebas para presentarla bien.

El mes de marzo lo he pasado en el servicio de Reumatología. Esta rotación y en la que estoy actualmente (Endocrinología) tienen un perfil bastante distinto, ya que su actividad está más centrada en las consultas externas que en la planta de hospitalización. A pesar de ello, tuve suerte y pillé algún paciente ingresado, con lo que pude recrearme bien en la planta durante gran parte de algunas mañanas, jeje. Reumatología no es una especialidad estacional (como sí son Cardiología o Neumología, por ejemplo, que rebosan de pacientes durante los meses invernales), sino que más bien depende del azar que veas abuelitas y abuelitos artrósicos todo el día, o bien alguna cosa más interesante, como un lupus (sí, doy fe de que existe), un fenómeno de Raynaud o una artritis reumatoide. Puntos a favor de esta especialidad son la gran cantidad de ensayos clínicos que tienen abiertos, al menos en mi hospital, y la estrecha relación que mantiene con el servicio de Farmacia Hospitalaria para la administración de los diferentes fármacos (metotrexato, anticuerpos monoclonales...).

Durante el mes de abril, he estado rotando por el servicio de Endocrinología, que mantiene las características de Reumatología: mucha consulta externa y poca hospitalización. En mi hospital, es el servicio de Farmacia el que se encarga de las nutriciones y no Endocrino, por lo que este último tiene una actividad limitada. Aun así, he tenido bastante suerte y hemos tenido varios debuts de Diabetes mellitus tipo 1 y alguna cetoacidosis diabética. He aprendido, también, el manejo de las insulinas, algo que me parece fundamental para un internista en potencia. También me ha gustado la diversidad de pacientes vistos en la consulta: tiroides y patología de la hipófisis principalmente.

Abril se acabó y ya estamos comenzando mayo, mes en el que estaré rotando por el servicio de Radiodiagnóstico (cariñosamente bautizado como la batcueva) y de las temidas evaluaciones. Toca actualizar el libro del residente (sobre esto ya hablaré en otro post...), hacer la memoria del año (igual de útil que el libro) e ir reclamando evaluaciones y firmas por el hospital. Ya os contaré cómo ha ido. Por el momento, en la segunda quincena del damero de guardias de mayo ya aparece un 2 (y no un 1) al lado de mi nombre, y eso da miedito...

P.D.: ¡Ya tenemos resis pequeños en el servicio! Por cuarto año consecutivo, se repite la dinámica de chico y chica. En breve tendremos a María y a Guillermo con nosotros :)

Saliendo del nido

¡Feliz año nuevo!

Hoy he terminado la primera rotación en mi servicio. Después de 7 meses en Medicina Interna, la semana que viene salgo del nido y empiezo casi dos años y medio de rotaciones. La primera de ellas, dos meses en Neumología. Por un lado, me da pena dejar mi servicio. He estado muy a gusto con mis resis mayores y adjuntos. Sin embargo, por otro lado, tengo ganas de ver cómo funcionan otros servicios de mi hospital y seguir aprendiendo. Creo que estos dos meses en Neumología me van a venir muy bien de cara al manejo de toda la patología respiratoria, pues es en estas fechas cuando más reagudizaciones hay. Además, me vendrá genial para intentar enteder de una vez por por todas las pruebas de función respiratoria: VEF1, VEMS, volumen inspiratorio forzado... Y si me dejan hacer alguna broncoscopia, mejor :)

En realidad, no abandono mi servicio del todo. Continuaré haciendo alguna sesión clínica y, como Neumología está en la misma planta, podré pasarme por allí de vez en cuando.

Empezar la residencia rotando por mi servicio ha sido todo un acierto; ha sido la mejor manera de "aterrizar" en mi nuevo hospital. Creo que he sentado una buena base sobre el manejo de patología frecuente (anemias, insuficiencias cardiacas, insuficiencias renales, búsqueda de tumores...) y me ha ayudado bastante a la hora de manejarme en las guardias de la puerta de Urgencias. Además, también ayuda a coger confianza con tus resis mayores y adjuntos (especialmente con mi tutora), y a conocer el funcionamiento del hospital mejor que si hubiera empezado rotando por cualquier otra especialidad.

Ahora sólo queda seguir aprendiendo :) #modoesponjaON

Cuando la hora llega

Ilustración de @mlalanda en su post Cuando sea vieja me moriré

Este mes llego tarde al #CarnavalSalud. La octava edición ha cerrado con 44 posts, ¡enhorabuena!
Nuestros amigos de Wikisanidad nos propusieron hablar sobre El derecho a bien morir. El texto que inspiró el tema es un post de Mónica Lalanda titulado Cuando sea vieja me moriré.

Cuando eliges dedicarte a la Medicina, empiezas a (intentar) asimilar que durante el ejercicio de tu profesión serás testigo del fallecimiento de algunas personas. Durante la carrera me enseñaron que la muerte forma parte de la vida; pero es durante la residencia cuando esto cobra mucho más sentido. Sin ir más lejos, hace unos días tenía que realizar el informe de ingreso de dos pacientes que fallecieron a las pocas horas de subir de Urgencias y a uno de ellos no me dio tiempo ni ir a verle antes del fatal desenlace.

La primera vez que me enfrenté al fallecimiento de un paciente fue hace un par de meses. Era una abuelita que venía de una residencia con un deterioro general bastante importante y fiebre. Tras unos análisis, resultó ser una infección urinaria que hizo que se descompensaran otras patologías previas que ya tenía. Debo añadir que en todo el proceso no apareció ningún familiar. A pesar del tratamiento antibiótico, la paciente no mejoró y finalmente falleció. Cuando me llamaron, me quedó un poco bloqueada porque jamás había visto un cuerpo muerto ni certificado una defunción, así que llamé a mi adjunta para decírselo. Ella me acompañó y me estuvo explicando el método: electrocardiograma, comprobar la arreactividad de las pupilas y la ausencia de respiración espontánea, etc.

El proceso de morir nunca es sencillo. En la mayoría de los casos, varios procesos confluyen y llevan al paciente a un deterioro progresivo durante el cual la familia y el propio paciente van asumiendo, ingreso tras ingreso, que éste se está apagando.
Sin embargo, en otras ocasiones, esto no es así y es donde, en mi opinión, el médico juega un papel importante. Hacer cosas, como poner una sonda nasogástrica o realizar una gastrostomía, es muy fácil. Lo realmente difícil es parar, es decir basta. Puede sonar muy frío, pero a veces llega un momento en que lo mejor que puede pasarle a un paciente es fallecer. En esos momentos en los que no merece la pena hacer nada más es donde el médico tiene que volver a hablar con los familiares, explicar de nuevo la situación. La comunicación es fundamental.

En mi opinión, debemos buscar una buena calidad de vida para nuestros pacientes, siempre, por supuesto, valorando el estado previo y la evolución de las patologías que ya presente.