Haciendo balance del año de R1

Hace poco más de tres meses que pasé de R1 a R2. Es un pequeño cambio en el papel; pero un gran cambio para los resis. Dejamos de ser pequeños y otros vienen a ocupar ese lugar; ¡pero si aún tengo mucho que aprender!

Vamos a hacer un repaso a las rotaciones de este año:

• Medicina Interna (mayo-diciembre 2013). Una de las cosas que más valoraba es comenzar la residencia en mi servicio. Me parece algo fundamental para empezar a tomar contacto con el hospital. Estuve rotando con mi tutora. El ambiente en mi servicio es muy agradable y los resis somos como una pequeña familia (esto no ocurre en todos los servicios y somos un poco la envidia del resto, jeje). Sin embargo, no es todo perfecto, ¡ni mucho menos! Mi servicio es tremendamente resi-dependiente.
• Urgencias (agosto 2013). Rotar por Urgencias cuando ya llevas dos meses haciendo guardias es totalmente inútil. Por las mañanas, los adjuntos apenas te dejan hacer cosas; pero a partir de las 15:00h, el chip cambia y todo lo puedes ver. No tiene mucho sentido, ¿no? Aparte de eso, aproveché la rotación para hacer procedimientos (paracentesis, punciones lumbares, toracocentesis) y aprender técnicas de enfermería (coger vías, cargar y poner medicación).
• Neumología (enero y febrero 2014). Una rotación imprescindible. Me tocó rotar en meses de mucho trabajo en los que no salía antes de las 4 del hospital; pero he aprendido muchísmo. Además, los adjuntos trabajan muchísimo. En mi hospital, no hay residentes de Neumología y eso se nota, pues no nos necesitan para realizar el trabajo. El trabajo sale adelante haya residentes rotando o no.
• Reumatología (marzo2014). Dado que tenemos un rotatorio externo específico para Enfermedades Autoinmunes, esta rotación es totalmente prescindible en mi opinión, al menos en mi hospital. Así se lo hicimos saber a nuestro jefe; pero nada...
• Endocrinología (abril 2014). Una rotación muy útil. El manejo de la Diabetes y de la patología del tiroides es algo que un internista tiene que saber manejar sí o sí. La pega en mi hospital es que este servicio es muy pequeño y la rotación se queda un poco coja. Por ejemplo, apenas tienen 1 ó 2 ingresos cada mes o mes y medio, y no se encarga de las nutriciones, sino que lo hace el servicio de Farmacia Hospitalaria. Por eso, sugerimos rotar en el Hospital de Alicante, donde tienen una cartera y planta de hospitalización muy amplia; pero lo mismo que con lo anterior...
• Radiodiagnóstico (mayo 2014). Tremendamente útil. Para un internista, la tomografía computerizada y la radiología general es fundamental. Además, las placas urgentes no se informan, por lo que es muy necesario tener conocimientos básicos para que no se pase nada.

¿Y qué pasa con las guardias? ¿Qué cambia de R1 a R2? El cambio más importante es que puedes dar altas tú sólo, es decir, sin la supervisión obligada de un adjunto. En los primeros meses de R1, la supervisión era obligatoria, de tal manera que los adjuntos deben firmar todos los informes de alta (los informes de ingreso siempre van supervisados y firmados por un adjunto, seas R1 o R5). A partir de esos primeros meses, la supervisión va siendo progresiva, ya que cada resi tenemos una evolución diferente.

Este año se ha introducido un cambio muy importante. Durante los 3 primeros meses de R1, todos los informes tienen que ir firmados electrónicamente por el adjunto (es decir, el adjunto tiene que introducir su tarjeta para validar la firma; no vale con escribir "supervisado por el médico adjunto Dr. X"), de tal manera que este año el sistema ya no permite que un R1 firme solo. Una vez pasados esos 3 meses, ya será posible que un R1 firme sólo, de tal manera que podrá utilizar la fórmula "supervisado por el médico adjunto Dr. X". Esto puede parece un engorro (para los adjuntos, claro); pero los R1 estarán más protegidos legalmente.

Eso sí, por las noches no ha cambiado nada. Sólo un adjunto baja en su turno (tanto si le toca de 00:00h a 03:00h como si le toca de 04:00h a 06:00h). Al resto, le llamas si algo chungo y no manejable pasa. Y, claro, como los R1 no pueden firmar solos, te toca ver el doble de pacientes: los tuyos y los del R1. En las noches tranquilas no nos importa; pero si la noche es mala... De esto te das cuenta cuando pasas a ser "resi mayor". De "pequeño" no caes en estas cosas, jeje.

Ahora toca disfrutar del verano y de las vacaciones. De julio a septiembre estaré rotando en mi servicio. En octubre comenzaré a rotar de nuevo, esta vez por Cardiología.
Y mientras leéis estas líneas, yo voy camino de Cádiz a pasar unos días de relax playero con unas amigas. Después, iré a Málaga con la familia.

¡Feliz verano a todos!

¿Sonríes? Proyecto #A1000Manos

A Manuela le duele el pecho. Ella tiene 63 años y es hipertensa, sin presentar ningún otro antecedentes ni factor de riesgo cardiovascular. Dice que le duele el pecho desde hace unas dos horas, describiéndolo como una presión sin ningún tipo de irradiación ni cortejo vegetatito asociado. Le hago un electrocardiograma, que únicamente muestra un bloqueo de rama derecha (muy típico en pacientes mayores). Decido que pase a observación mientras sale la analítica y le hacen una radiografía de tórax. La tarde está siendo tranquila, así que me acerco a su cama e intento indagar algo más sobre su vida diaria para poder filiar bien ese dolor.

Resulta que Manuela es la cuidadora principal de su marido, que tiene una enfermedad de Alzheimer algo avanzada. Me dice que ella se encarga de vestirle, asearle y darle de comer, y su hija me lo corrobora. Cada día le va costando más porque ella también va teniendo sus achaques; pero no quiere abandonarlo en una residencia.

Me siento en la cama, a su lado, y le informo que tanto la analítica como la radiografía están bien, por lo que, de momento, su corazón (al menos, su parte orgánica) no está sufriendo; pero...

Le digo que hay cosas de las que ya no puede hacerse cargo, como levantar o duchar a su marido, que no puede con su peso. Ella asiente con la cabeza, entre lágrimas. Me dice que ya lo sabe, que es consciente de que no puede ayudarle como antes; pero no quiere molestar a sus hijas (tiene 3) y que no quiere llevarlo a una residencia. Le explico que no tiene que sentir vergüenza por pedir ayuda, sino todo lo contrario: hay que ser muy valiente para hacerlo. Me pregunta sobre la evolución de la enfermedad de su marido. Los neurólogos ya le han explicado que no tiene cura y que irá progresando, que tendrá días mejores y peores; pero que llegará un momento en que no les reconozca. Se lo corroboro. Le digo que es cierto, que así será. Necesita saberlo para poder afrontar los momentos que vendrán.

Manuela, su hija y yo lloramos.

Después, Manuela me sonríe. Sonríe y me dice que necesita ayuda, que sus hijas ya se lo habían dicho muchas veces. Dice que ahora está preparada para hacerlo.

A las pocas horas, Manuela y su hija se van a casa sin dolor, y con el alivio y las ganas de querer hacer lo mejor para su marido y padre, respectivamente. A veces no necesitamos fármacos...

Después, llegó la noche. Fue una de las noches más duras que recuerdo estando de guardia: SAMU, infarto, código ictus... Pero, después de todo, a la mañana siguiente salí satisfecha.

Este post se engloba dentro del proyecto #A1000Manos que han iniciado Iñaki y Rut. No sé si os sacaré una sonrisa; pero espero que os guste.

Fin de la primera rotación

Termina agosto y termina también mi primera rotación de la residencia: Urgencias.

Este servicio se divide en varias estaciones:

• Triaje: aquí se evalúa a cada paciente y se les da una prioridad por colores, aunque muchas veces esta clasificación dista bastante de la realidad...
• Nivel 1: aquí se atienden patologías sencillas que no requieren de pruebas complementarias ni observación.
• Nivel 2: aquí tenemos las consultas y se atiende patología que generalmente necesita de una evaluación más exhaustiva o alguna prueba complementaria.
• Observación: la palabra lo dice todo. Aquí pasan los pacientes que necesitan cierta vigilancia: dolores torácicos, hemorragias digestivas, ciertas cefaleas y dolores abdominales, síncopes...
• Traumatología: las urgencias de esta especialidad (y mucha de Cirugía también).

Una de las cosas positivas que me llevo de esta rotación es el haber podido realizar ciertas técnicas, como paracentesis o artrocentesis, que en planta difícilmente voy a practicar, aparte de ver patología muy frecuente y reforzar su manejo.

Ahora vuelvo a mi servicio (Medicina Interna) hasta enero. Aunque Urgencias me gusta mucho, echaba de menos la planta, la verdad.

Feliz comienzo de septiembre :)

Tradición oral vs. Evidencia científica

La Medicina basada en la evidencia trata de integrar la mejor evidencia científica,
la experiencia del clínico y los valores y preferencias del paciente

Durante nuestra rotación por el servicio de Urgencias, cada uno de los residentes tenemos que presentar una pequeña sesión clínica. Como estamos en pleno periodo vacacional, estas sesiones son bastante sencillas y aprovechamos para repasar patología frecuente que llega a este servicio.

Hace unos días, una compañera hizo una sesión sobre el Manejo del escroto agudo en Urgencias. Dentro de esta denominación se engloban varias entidades, siendo una de ellas la torsión de la hidátide de Morgagni, que fue la que dio lugar al debate. El debate era sobre si se pautaba o no antibioticoterapia como parte del tratamiento. La adjunta que tutorizaba esta sesión afirmaba que sí (no recuerdo que antibiótico dijo, creo que algún betalactámico) mientras que mi compañera, después de consultar varios manuales sobre Urgencias y Urología, sostenía que no.

Para intentar desempatar, busqué en UpToDate y encontré lo siguiente:

Obviamente, esto no sentó muy bien...

Durante la sesión, se preguntó al resto de adjuntos y todos afirmaron que no se prescribía antibiótico. Puede que antes sí estuviera indicado; pero hoy en día la evidencia nos dice que no.

Foto: Medicina basada en la evidencia

Fuente: Escepticismo del paciente hacia la MBE

Rotando en Urgencias

Durante este mes de agosto estoy rotando por el servicio de Urgencias. Esta rotación no tiene nada que ver con las guardias. Por la mañana siempre voy con un adjunto y muchas veces me he sentido como si volviera a ser estudiante; pero a partir de las 15h, cuando comienzo la guardia, el chip cambia y veo a los pacientes yo sola.

Urgencias mola. Aunque durante las guardias hay patología muy repetitiva (cólicos renales, cefaleas, dolores abdominales...), yo lo miro por el lado bueno y veo me ayuda a reforzar conocimientos, como pruebas que solicitar y preguntas que no debes olvidar hacer.

A veces, las mañanas no son tan aburridas. Por ejemplo, esta semana he realizado dos paracentesis evacuadoras, y yo la mar de feliz :) Además, si algún especialista acude a hacer una valoración, me pego a él durante su visita. Si se quiere, se pueden hacer muchísimas cosas: sacar sangre, coger vías, poner sondas nasogástricas o vesicales... Hay adjuntos/enfermeros que te lo ofrecen y otros que no; pero siempre pregunto si me dejan porque el no ya lo tengo. Actitud proactiva que lo llaman.

¡Ah! El pasado martes 13 presenté mi primera sesión clínica: Manejo de bradicardia y taquicardia sintomáticas en Urgencias. Es bastante sencilla, se basa en los algoritmos que propone la AHA para el manejo básico de ambas entidades (fuera de patologías concretas, como, por ejemplo, la fibrilación auricular). Aunque estaba saliente de guardia, creo que salió bastante bien.

Mucho ánimo a los que os estáis preparando el #2MIR14. En verano es especialmente duro: todo el mundo colgando fotos de sus vacaciones y tú sentado durante horas frente a un manual. Aprovechad los domingos para descansar. El esfuerzo tendrá su recompensa :)

Me duele el corazón

Son casi las 7 de la mañana cuando un axiliar trae un nuevo papel de un paciente que ha venido al servicio de Urgencias. De 21h a 8h no hay triaje, así que desconocemos el motivo de consulta, aunque normalmente lo preguntan los administrativos para que podamos orientarnos.

El axiliar me comenta que el paciente viene por mareo y opresión torácica, así que enseguida lo paso para que las compañeras de enfermería le vayan haciendo un electrocardiograma y una analítica con marcadores cardiacos para ir adelantando.

Manuel es un hombre de 69 años que vive solo. Es hipertenso; pero no tiene diabetes. Estuvo ingresado en Cardiología por un síndrome coronario agudo, siendo el cateterismo completamente normal. Ahora no se detecta ninguna patología en el electro, por lo que podemos tranquilizarle un poco mientras los compis de laboratorio hacen su trabajo.

Manuel me cuenta que hace unos días su psiquiatra le ha modificado la medicación y que, cada vez que lo hace, se encuentra un poco mareado (ya le ha pasado varias veces). Me dice que tiene "una angustia" en el pecho... Le pregunto un poquito por qué le ve el psiquiatra y, mientras yo voy viendo el porqué real en su historia clínica, él me responde que es porque tiene "muchos nervios". Tras explorarle, le informo que, de momento, no parece que sea nada cardiaco y que le avisaré cuando tenga todas las pruebas, así que aviso a un celador para que se lo lleve a Radiología.

Mientras tanto, en Urgencias la cosa se nos complica un poco: una taquicardia ventricular que hay que cardiovertir, una perforación de una úlcera por la hay que llamar corriendo a Cirugía, un edema agudo de pulmón... Los compis de Laboratorio están a tope, así que hay resultados que tardan un poquito en salir.

Cuando ya tengo todos los resultados de las pruebas complementarias de Manuel, las comentó con el adjunto y está de acuerdo conmigo en darle el alta.

Llamo a Manuel, lo paso a una habitación, cierro la puerta y me siento a su lado. Le informo de que todas las pruebas son normales y que no hay por qué preocuparse por una parte de su corazón; pero que hay otra parte que no está bien. Él me mira extrañado y es entonces cuando le pregunto cuándo falleció su mujer. Su mirada se humedece y me dice que hace poco más de 5 años. Hablamos un rato sobre el duelo, sus hijos y sus nietos. No me canso de decirle que siempre se acordará de su mujer y que manejar el dolor que le causa lleva su tiempo, que éste nunca desaparecerá del todo... Acordamos llamar a su hija por teléfono para que venga a recogerle. Cuando hablo con ella, intento tranquilizarla, pues no es nada agradable que te llamen de Urgencias porque un familiar está allí. Un ratito más tarde, ella llega y la hago pasar, y hablamos los tres durante un buen rato. Planteamos varias opciones: seguir visitando a su médico y a su psiquiatra, ir a vivir con su hija unos meses para estar acompañado, llorar cuando le apetezca... Les despido en la puerta y se van los dos juntos.

Me despido de mis compañeros deseándoles una buena guardia y algunos se sorprenden de verme aún por allí. Cuando quiero salir del hospital son casi las 10:30h; pero hoy me voy completamente realizada y con la sensación del trabajo bien hecho.