Rotando en Enfermedades Infecciosas

De enero a agosto estuve rotando por la Unidad de Enfermedades Infecciosas de mi hospital (6 meses de rotación establecida y 2 meses más "por necesidades del servicio"). Esta unidad es una sección que pertenece al servicio de Medicina Interna; pero que funciona totalmente aparte (al igual que ocurre con Reumatología, Endocrinología y la propia sección de Medicina Interna). Tradicionalmente es una rotación muy exigente, tanto para el residente de Medicina Interna como para los de otras especialidades. El residente de Interna que rota abarca muchos más aspectos que cualquier otro rotante, ya que es un campo propio de la Medicina Interna, y, como rotamos ya "de mayores", pues nos dan mucha autonomía.

Mi rotación ha estado estructurada de la siguiente forma (en cada parte tenía un adjunto-tutor):

• Enero-febrero: interconsultas y consulta. Se ven interconsultas de prácticamente todos los servicios y pueden ser de cualquier índole, como por ejemplo una infección de prótesis (pautaremos el tratamiento hospitalario y domiciliario, y la seguiremos en la consulta hasta su resolución), manejo de antibioticoterapia (a veces nos llama Farmacia para revisar algún tratamiento que lleva puesto mucho tiempo o para valorar la prescripción de antibióticos/antifúngicos especiales, como voriconazol, caspofungina, ceftolozano-tazobactam, dalbavancina...) y, básicamente, para la valoración de cualquier paciente que nos solicite un servicio. La consulta se divide en revisiones, primeras visitas y atención urgente. Tenemos revisiones de pacientes que ya han visto otros residentes de Interna que ya han pasado antes y que continúan necesitando seguimiento por motivos muy diversos (necesitan antibioticoterapia durante un largo tiempo por las características de su infección, necesitan ser revisados cada determinado tiempo para asegurarnos de que esa infección no recidiva, pacientes con prótesis vasculares que no pueden intervenirse y necesitan antibiótico de por vida, o pacientes que hemos visto previamente por interconsulta). Las primeras visitas son pacientes que se derivan desde Atención Primaria, Urgencias y otras especialidades hospitalarias, y generalmente suelen ser procesos relativamente cortos y que precisarán poco seguimiento. La atención urgente suele ser para pacientes que ya vemos en la unidad y que consultan por un problema surgido en los últimos días/horas. La mayoría de este tipo de consultas suele venir de pacientes VIH con alguna sintomatología (principalmente fiebre). Una de las ventajas que tiene esta unidad es que posee un hospital de día pegado a las consultas, así que podemos poner tratamientos y coger muestras varias allí mismo, con lo que evitamos muchos ingresos y facilita el manejo ambulatorio de los pacientes.
• Marzo-junio: planta de hospitalización y consulta. La planta de hospitalización consiste básicamente en los pacientes ingresados, tanto desde Urgencias como desde la consulta, y los procedentes de otros servicios (cambios de servicio). El volumen de pacientes ingresados va por temporadas (en invierno predomina la sintomatología respiratoria -y el número de pacientes ingresados crece exponencialmente- y en verano más la sintomatología a nivel urinario/renal), aunque, salvando picos aislados (sobre todo en invierno), suele ser un número bastante estable.
• Julio-agosto: consulta, intersconsultas y busca. Creo que el busca no necesita mucha explicación... Te llaman de muchas cosas: pacientes ingresados, tanto de la unidad como de otros servicios (si los llevas por interconsulta o para hacerte una consulta directamente), Urgencias, centros de salud, etc. Básicamente te llaman para cualquier cosa.

Quiero destacar el papel de la unidad de Hospitalización a Domicilio y del servicio de Farmacia Hospitalaria de mi hospital. Sin su trabajo, no sería posible la administración ambulatoria de muchos tratamientos antibióticos a medio-largo plazo que realizamos a través de los infusores. La colaboración de todos hace posible que los pacientes no tengan que permanecer ingresados durante semanas-meses para recibir los tratamientos, como ocurre en endocarditis, infecciones de prótesis, osteomielitis, abscesos, etc. Esto sí es manejo multidisciplinar de los pacientes.

Además, 8 meses dan para muuuuuuuchas sesiones, así que os las dejo por aquí para que les echéis un vistazo por si os son de ayuda en algún momento. Si llegas hasta el final (¡enhorabuena!), te esperan dos interesantes algoritmos ;)

Interpretación de hemocultivos

Carbapenémicos

Infección tuberculosa latente

Parásitos y tejido pulmonar


Enfermedades exantemáticas

Lesiones pulmonares cavitadas

Enterovirus

Infecciones de piel y partes blandas

Malaria importada

Sífilis

Además, os dejo un par de algoritmos que realizamos a partir de dos de mis sesiones:

• Algoritmo diagnóstico-terapéutico sobre infección tuberculosa latente
• Algoritmo diagnóstico-terapéutico sobre malaria importada

Últimas rotaciones de 2015

Después de mucho tiempo sin pasar por aquí, por motivos varios, no quiero dejar de comentar las últimas rotaciones del año pasado tras haber pasado por Medicina Digestiva.

El verano lo pasé en mi servicio. Como soy R3, aún no llevo pacientes sola (sí que me los asignarán de R4 y R5); pero claro, llevo muchas guardias de planta, algunas sin otro resi que me acompañe, así que voy cogiendo autonomía a medida que pasan los meses, y mi tutora se da cuenta de que ya quiero ir despegando. Después de un año rotando por otros servicios, ya tenía ganas de volver. Estaba cansada de la "cachitología" y necesitaba volver a ver "el todo".

Durante los meses de octubre y noviembre estuve rotando en Nefrología, una de las disciplinas más importantes para un internista: manejo de fluidos, trastornos del equilibrio ácido-base, trastornos de los iones, diálisis, diagnóstico etiológico y manejo de la insuficiencia renal… Y desde hace unos pocos años, en mi hospital se hace trasplante renal. No la he aprovechado tanto como hubiera querido: muy pocos pacientes ingresados, no se hacen sesiones clínicas… Ahora mismo la plantilla se está actualizando y adjuntos más jóvenes que sí tienen ganas de hacer cosas. Ya lo he mencionado en alguna otra ocasión; pero, dada la importancia para la formación de un buen internista, creo que, en estos momentos, esta rotación deberíamos hacerla en otro hospital para aprovechar esos meses como se merecen.

El mes de diciembre lo he pasado en Dermatología. Lo confieso: ha sido una rotación relajada. Agradecí tener esta rotación porque las guardias de ese mes (y las de Navidad en particular) suelen ser muy agotadoras. Creo que he aprovechado bien esta rotación para saber identificar y manejar en un primer momento las principales patologías que se nos presentan en el día a día de la planta y en Urgencias, además de haber realizado algunas biopsias, ya que me encanta realizar técnicas.

Y tras las vacaciones, llegó enero y una nueva rotación: Enfermedades Infecciosas, en la que estoy actualmente. En teoría, la rotación son 6 meses; pero por "necesidades del servicio" estaré 2 meses más. Tras finalizar la rotación, os la contaré en una entrada.

Rotando en Digestivo

Durante los meses de mayo y junio de 2015 roté por el servicio de Medicina Digestiva de mi hospital.

Además de la planta de hospitalización, que es lo que más me interesaba de la rotación, en mi hospital también se realizan endoscopias digestivas y otras exploraciones especiales (como la CPRE y la ecoendoscopia, por ejemplo), además del cribado de cáncer colorrectal.

Durante mi rotación, pude ver patología muy variada y frecuente: pancreatitis, enfermedad inflamatoria descompensada, cólicos biliares mantenidos, colangitis... Además del proceso diagnóstico de entidades neoplásicas que afectan al sistema digestivo, páncreas, hígado y vías biliares. Como en mi hospital no hay Digestivo de guardia (las guardias son de Interna), es fundamental saber manejar lo básico de estas patologías y creo que lo he conseguido en esta rotación.

El servicio cuenta con una plantilla joven y trabajadora. He estado muy a gusto y alguna comida que otra hemos organizado. Creo que he aprovechado bien la rotación.

Para despedirme, expuse una sesión clínica sobre diagnóstico diferencial y manejo de lesiones ocupantes de espacio en el hígado, es decir, que adapté un poco la que di en el centro de salud.

Guía para futuros residentes de Psiquiatría

Desde la Sociedad Española de Residentes de Psiquiatría, que preside mi querida Nuria Núñez, me envían el siguiente enlace para los futuros R1 de esta especialidad os orientéis un poco sobre la elección de hospital para realizarla: guía para futuros residentes de Psiquiatría

Congreso de la SEMI 2014

Por unas cosas y otras, no he publicado este post; pero no está de más, ya que se acerca el próximo Congreso... Aunque (muy) tarde, aquí os dejo mi breve experiencia del Congreso de la SEMI del año pasado. Si todo va bien, no veremos en breve por Sevilla.

Mi conflicto de intereses: inscripción pagada por GSK y alojamiento pagado por Pfizer. Las inscripciones siguen siendo desorbitadas... Y lo son porque todo el mundo sabe que las pagan los laboratorios. Esto es así.

El pasado mes de noviembre se celebró el XXXVI Congreso de la Sociedad Española de Medicina Interna en Murcia. Este año me ha parecido mucho más completo y diverso que el anterior. Seguían estando los temas de siempre (EPOC, ¿nuevos? anticoagulantes orales, fibrilación auricular); pero este año también hubo hueco para enfermedades autoinmunes, neumopatías intersticiales, hepatología y enfermedades infecciosas. La pega que puedo sacarle este año es que muchas de esas interesantes charlas eran simultáneas, por lo que no pude asistir a todas las que quise.

Otra cosa que me gustó este año (y que no hubo en el congreso de 2013) es la interacción a través de Twitter. ¡Ya era hora! Por fin un acercamiento a las redes sociales. Además, hay inscripciones gratuitas para el congreso de este año 2015 para las dos personas más tuiteadoras. Esperemos que lo digan pronto…

¡Ah! También desvirtualicé a Anna Pardo; pero se nos olvidó hacernos la foto :(

Los talleres del primer día es de lo más interesante que hay en nuestro congreso. Yo elegí el de formación. Estuvo bien; pero ya conocía todas las herramientas que se presentaron. Tanto fue así que hice de ponente improvisada :P El taller fue dado por la autora del blog Diga 'PLE'.

Nos veremos el año que viene (este año ya) en Sevilla, aunque lo organizará la Sociedad Extremeña de Medicina Interna. Es una pena que mi tierra no vaya a albergarlo :( A ver si en próximas ediciones tiramos al norte, que últimamente sólo nos movemos por el sur.

Rotando en Neurología

Durante los meses de marzo y abril estuve rotando en el servicio de Neurología de mi hospital. En mi opinión, y después de haber pasado por varios servicios ya, es de los mejores. Todos los adjuntos son jóvenes y su jefe les invita y apoya en todo lo que proponen hacer. A mí me da mucha envidia, la verdad.

La mayoría de los pacientes que ingresan en la planta tienen patología cerebrovascular, es decir, los ictus. Mi hospital es referencia para código ictus, así que recibimos pacientes de otros hospitales de alrededor para realizar fibrinolisis dentro del tiempo estipulado (4,5 horas). En estos otros hospitales también es posible realizar fibrinolisis; pero, al no tener neurólogo de guardia, ésta se hace en la UCI. En mi hospital, el neurólogo es el que la realiza en el box de paradas de Urgencias.

Los residentes de Neurología hacen guardia física 24h (aunque no hay residente todos los días), mientras que el adjunto está localizado (aunque suele estar durante la tarde en el hospital) y viene para los códigos, y siempre están disponibles para consultar dudas.

El resto de pacientes ingresados es de lo más variado: cefaleas, meningitis, sospechas de ELA o esclerosis múltiple, estudio de lesiones cerebrales.

La rotación por este servicio ha sido excelente. Todos son amables y muy docentes. Mi objetivo número 1 era aprender a hacer una buena exploración neurológica y el adjunto con el que he rotado se ha encargado de que lo cumpliera con creces.
Sin duda, son un ejemplo a seguir por el resto de servicios de mi hospital (incluyendo el mío, por supuesto).

Os dejo la sesión que presenté al final del rotatorio sobre síndromes paraneoplásicos neurológicos.

Espera, espera... ¿ya soy R3?

Antes de que me diera cuenta, ya volvía a tener en la pantalla la elección de plazas de MIR y casi era R3…

Vuelvo a sentir que el año ha pasado muy rápido y que aún me queda mucho por recorrer. Durante el año de R2 he pasado por muchos servicios importantes en mi formación y me he visto más suelta a la hora de resolver casos que en un principio pueden parecer muy complejos. Además, en las guardias me van dejando ser cada vez más autónoma y llevando el paso de las decisiones. Si miro atrás y veo la evolución, me siento muy satisfecha, pues he tenido casos que creo que no hubiera sabido resolver de R1. Obviamente, aún queda mucho por recorrer y por aprender…

El paso a R3 significa hacer más guardias en la planta, de tal forma que haré 2 en Urgencias y 3 en planta. En mi hospital, nunca dejamos de lado Urgencias (de R4 y 5 hacemos una guardia al mes en Urgencias). Hay hospitales en los que esto no es así; pero a mí me parece fundamental no desconectar (personalmente, me gusta Urgencias), además de que puede ser una salida laboral en los primeros meses-años de adjunto. Eso sí, ¡a mi Interna no la cambio por nada!

En mayo llegaron los nuevo peques y ya los tenemos haciendo guardias con nosotros. Ahora que les veo me paro a pensar si yo también fui así. Pues sí, también les pedía de todo a los pacientes (hay pacientes que te cuentan tantas cosas, que no tienes ni idea de lo que les pasa…), preguntaba si estaba indicado hacer una radiografía, si el paciente podía comer o tenía que dejarle en ayunas.

A medida que pasan los meses y años, me doy cuenta de que han cambiado muchas cosas. Ahora soy yo la que recibe al SAMU a las 5 de la mañana, la que decide si un paciente pasa o no al box de paradas, si le pido ya un TAC o espero unas horas más, si ingreso o no a un paciente. Todo cambia en poco tiempo.

Queridos R1, ¡bienvenidos! No tengáis miedo a preguntar(nos) ni a dudar. Si no estáis seguros de algo, reinterrogad y reexplorad al paciente, consultad los libros y a los adjuntos. Y recordad que los resis mayores siempre estaremos ahí ;)

Gestión del conocimiento, ¿cómo te lo montas?

Una vez más, nuestros compañeros de Wikisanidad nos lanzan un nuevo #CarnavalSalud, titulado Gestión del conocimiento, ¿cómo te lo montas?, para que les contemos cómo es nuestro entorno personal de aprendizaje (o PLE, sus siglas en inglés).

¡Vamos allá!

¿Qué herramientas uso para obtener información?

• PubMed y UpToDate: imprescindibles para mantenerse actualizada y para hacer búsquedas sobre un tema médico concreto. PubMed lo uso más cuando tengo que hacer alguna sesión de revisión o para buscar algo puntual. UpToDate sí que lo tengo más incorporado al día a día, ya que lo tenemos accesible desde el hospital (antes podíamos acceder desde casa con las claves del hospital; pero hace meses que ya no deja) y es muy útil si tienes que revisar algo concreto para un paciente.
• Feedly: aquí tengo almacenados todos los blogs que sigo, que actualmente son 191 (y van en aumento). El problema es que no los tengo ordenados por categorías. Bueno, para mí no es un problema porque me gusta leer de todo, es decir, no me importa que las entradas de cocina se mezclen con las de Medicina; pero la verdad es que ordenaditos quedarían mucho mejor si un día me apeteciese leer sólo cosas de una categoría concreta. Es una tarea pendiente.
• Twitter: una herramienta potentísima para obtener información sobre todo lo que te interese de las personas a las que sigues. Sigo tanto cuentas personales como institucionales. Cuando alguien tuitea un enlace interesante, lo guardo para investigar más o hacer una sesión, por ejemplo. Sin duda, Twitter es un grande del trabajo colaborativo.
• Gmail: es donde tengo mi correo electrónico. Me permite archivar los correos mediante etiquetas, lo que resulta muy útil. Además, estoy suscrita a varias revistas y sociedades, así que recibo aquí las actualizaciones.

¿Qué herramientas uso para guardar la información?

• Dropbox: el gigante del almacenamiento. Carpetas, subcarpetas y archivos, todo bien ordenadito. Sesiones, artículos, documentos interesantes, fotos, etc.
• Pocket: aquí guardo artículos que no puedo leer en el momento que los veo para leerlos más tarde. A veces guardar en Pocket es el paso previo a guardarlos en Dropbox. Es como una especia de filtro, jeje.
• Google Drive: sobre todo lo uso para documentos colaborativos.

Aparte de todo esto,no faltan boli y libreta. Soy megafan del papel y, aunque las tecnología me encantan, siempre defenderé el papel ;)

¿Qué tengo pendiente de probar/averiguar cómo se usa?

• Evernote. Tuve un par de experiencias; pero no iba más allá de hacer listas... Sé que tiene gran potencial tal y como he leído en otros blogs; pero yo no he sabido sacarle partido aún.
• Mendeley: un organizador de referencias. Me lo recomendaron hace tiempo; pero aún tengo pendiente probarlo.
• Buffer e IFTTT. El otro día lo leí en el post de Miguel y suena muy interesante, así que son dos herramientas a probar.
• Google Calendar. Me manejo bien con el calendario propio de mi iPhone, que además comparto con mi iPad; pero no está de más echarle un vistazo y ver qué tal.

Hay herramientas para todos los gustos y cada una se adaptará más a cada tipo de persona y trabajo. Otra cosa es que tengamos tiempo para probarlas todas...

Rotando en Oncología

Durante los meses de enero y febrero estuve rotando por el servicio de Oncología de mi hospital.

Durante esta rotación, básicamente tienes que aprender el manejo de síntomas y de las urgencias oncológicas:

• Toxicidades hematológicas. La estrella es la neutropenia febril, que normalmente suelen ser de bajo riesgo y pueden manejarse de forma ambulatoria con antibioticoterapia profiláctica (o terapéutica si tenemos foco) y estimulantes de colonias (en caso necesario).
• Compresión medular. Ésta sí que es una verdadera urgencia. Tenemos que actuar muy rápido para aumentar las posibilidades de recuperación del déficit neurológico (sensitivo, motor, autonómico, o todos a la vez).
• Dolor. El dolor oncológico es otra de las entidades estrella en el manejo de pacientes oncológicos. En general, suele ser tan sencillo como identificar el tipo de dolor y progresar en función de la escalera analgésica de la OMS. Hay que perderle el miedo a los opiáceos, ya que, si se usan bien, no tienen por qué ocasionar complicaciones.
• Disnea. Un síntoma frecuente en paciente con cáncer de pulmón, que, además, suelen haber sido fumadores y tener EPOC. Lo más frecuente es que la disnea sea secundaria a una infección respiratoria. Por si no teníamos suficiente, esta infección también nos puede descompensar cardiológicamente y podemos encontrarnos con pacientes con cierto componente de insuficiencia cardiaca o con fibrilación auricular rápida. En estos casos tendremos que combinar broncodilatadores, diuréticos y/o frenadores según precise nuestro paciente. Hay que prestar atención especial al tromboembolismo pulmonar, ya que en pacientes oncológicos puede que no se presente de la forma típica. Sin duda, en el caso de la disnea podremos plantearnos un gran diagnóstico diferencial.
• Obstrucción intestinal. Es una complicación frecuente en paciente con cáncer de colon, ya que el tumor suele ir ocupando la luz intestinal, dificultando el paso de las heces. En este caso, hay que valorar la indicación quirúrgica. En ocasiones, esta obstrucción es secundaria a los implantes peritoneales del tumor, es decir, el tumor metastatiza a peritoneo y se formas focos de obstrucción. Debido a este carácter multifocal, el tratamiento es mucho más difícil y, en general, no suele tener buen pronóstico.
• Vómitos. Suelen ser secundarios a los tratamientos quimio-radioterápicos. Normalmente, los pacientes suelen llevar un pretratamiento antiemético, así que no es frecuente ver este síntoma.

Es importante aprender a manejar los síntomas en el paciente oncológico, ya que supone una buena parte de las llamadas durante las guardias. En general, las urgencias oncológicas se suelen manejar en Urgencias y en la planta ves la evolución, salvo excepciones.

Por otra parte, es importante saber que los pacientes oncológicos también pueden tener patologías habituales que nada tengan que ver con su tumor. Es decir, pueden tener cólicos biliares, infecciones respiratorias y urinarias (sin estar neutropénicos)… Gran parte de todo lo que les pasa es debido a su tumor o a los tratamientos; pero no siempre.

En la última semana de mi rotación hice una sesión de revisión sobre síndromes paraneoplásicos cutáneos, es decir, lesiones cutáneas que deben hacernos pensar que pueda haber un tumor maligno. En general, son entidades muy poco frecuentes y, además, también pueden aparecer sin que haya nada maligno circulando por el cuerpo.

Un paseo por la Tierras Blancas

No recuerdo cuándo empecé a leer a Ana; pero sé que aún era estudiante de Medicina. Sacó su primer libro (El blog de la doctora Jomeini) mientras yo estaba preparándome el MIR. Fue mi autorregalo de Reyes y lo devoré en una de esas tardes de domingo que pasaba descansando. A partir de ahí, he ido comprando sus libros a medida que los iba publicando. Con Planes de boda me sentí mucho más identificada si cabe. Sonreía con cada página del libro. Las vivencias de la doctora Jomeini durante su residencia me recuerdan a las que vivo día a día en la mía: las guardias, el paso a R2, la llegada de los nuevos residentes…

Pues con Leyendas de la Tierra Límite: las Tierras Blancas me ha pasado lo mismo. Lo he leído en muy pocos días. Cuando un libro te encanta, te metes tan de lleno en sus personajes que acabas identificándote con ellos (o parte de ellos) y sientes su alegría, tristeza y miedo mientras vas pasando las páginas casi sin darte cuenta. Y, a mí, me ha encantado. Reconozco que he encontrado 2-3 fallos ortográficos (quien me conoce bien, sabe que es algo que no puedo evitar); pero estaba tan absorta en la lectura que no las apunté. Ana, si lees esto, prometo releer el libro y mandarte las correcciones.

Cuando compré este último, Ana me envió, muy generosamente, Instrucciones para sobrevivir a los hijos por e-mail. Me duró una guardia. Fue una guardia de Urgencias normal, de las que los pacientes vienen poco a poco y no paras; pero sin agobios. Iba con el Ipad a todas partes, leyendo (entre paciente y paciente) y riéndome a carcajadas por todos lados. A quien me preguntaba de qué me reía tanto, le ensañaba algún fragmento de las aventuras de Susanita y el Terro (escuchando yo sus risas entonces), y les hablaba de Ana, su blog y sus libros. ¡Hasta una adjunta conocía su ya antiguo blog!

Ahora sólo me queda esperar la tercera parte de El blog de la doctora Jomeini y la segunda de Leyendas de la Tierra Límite. ¡Espero que no tarden mucho!